赤坎区“11·11”高处坠落事故调查报告

    2015年11月11日下午14时50左右分，位于湛江市赤坎区东盛路6号湛江南方水产市场经营管理有限公司市场内二街（北边46号、47号和东边75号、76号铺面之间）高处作业现场发生一起造成1人死亡的高处坠落事故，直接经济损失40万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年11月13日，赤坎区人民政府批准成立了由区安监局、区纪委监察局、市公安局赤坎分局、区总工会等有关人员组成的湛江市赤坎区“11·11”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请赤坎区人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅相关文件、资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和事故责任，对有关责任人员提出处理建议，并针对事故原因和隐患提出了事故防范措施。

    一、基本情况

（一）事故发生单位及个人基本情况

    甲方：湛江南方水产市场经营管理有限公司成立于2010年3月30日，统一社会信用代码914408005517399012：住所：湛江市赤坎区东盛路6号，法定代表人：李忠；经营范围：南方水产市场经营管理，收购、销售：鲜活水产品：批发；制冰，货物进出口等。

    乙方：陈文发，男，汉族，系广东省遂溪县城月镇肖家东村317号，临时居住湛江市赤坎区南桥街道办洪屋下村，从事杂工等。2015年11月4日，与甲方湛江南方水产市场经营管理有限公司，签订湛江南方水产市场经营管理有限公司市场内二期商铺（二街:北边46号、47号和东边75号、76号铺面之间）钢结构修复工程（合同编号：2015013），合同总造价82606.6元，计划于2015年11月25日竣工。承包方式：乙方按照甲方要求进行施工，包工不包料，包质量、包安全、包工期。

    丙方：周秀彪，男，汉族，住广东省遂溪县城月镇官田中村399号。主要承接钢结构、机器设备安装等项目工程，无具有任何技术资质。2015年10月28日，陈文发以口头协议，以每平方米20元的价格将湛江南方水产市场经营管理有限公司市场内二期商铺（二街）钢结构修复工程分包（包干不包料）结周秀彪，随后周秀彪安排工人郑明祥、梁永新、周荣、粱启鹤、杨宁、粱智铭、支光庆、支水生、汪干伟等9人到现场施工。

   （二）事故现场勘查情况

事故现场位于湛江市赤坎区东盛路6号湛江南方水产市场经营管理有限公司市场内二期商铺（二街）处。经现场勘查发现，乙方施工人员郑明祥和汪干伟，在跨度约20m，高约11m的的弧形钢架高处作业时，没有按规定佩戴安全带及采取相关安全措施，存在严重的安全隐患。

    （三）事故发生时现场人员情况

     现场有作业人员郑明祥、梁永新、周荣、粱启鹤、杨宁、粱智铭、支光庆、支水生和死者汪干伟等9人。

二、事故发生经过、救援和善后处理情况

    （一）事故发生经过

受2015年22号强台风“彩虹”影响，湛江南方水产市场经营管理有限公司市场内大部分钢结构屋面瓦被损坏。2015年11月4日（10月28日已进入现场作业），湛江南方水产市场经营管理有限公司与陈文发签订湛江南方水产市场经营管理有限公司市场内二期商铺（二街）钢结构修复工程。

根据修复工程设计，市场内二期商铺（二街）北边46号、47号铺面和东边75号、76号铺面楼顶，拟并排安装三件跨度20m的弧形钢管架，每件弧形钢管架相距5m距离，固定在楼顶预定位置，然后用5m长的钢管架分别将三件弧形钢架焊接加固。

2015年11月11日上午，施工人员郑明祥、梁永新、周荣、粱启鹤、杨宁、粱智铭、支光庆、支水生和汪干伟等9人按修复工程的计划，进入湛江南方水产市场经营管理有限公司市场内二期商铺（二街）46号、47号铺面和75号、76号铺面对钢结构修复工程进行施工，并将2件弧形钢架吊装到预定的位置。下午14时，郑明祥、梁永新、周荣、粱启鹤、杨宁、粱智铭、支光庆、支水生和汪干伟等9人继续进入现场施工，14时50分左右，吊车司机支兴庆将第三件弧形钢架，吊到北边46号、47号铺面和东边75号、76号铺面楼顶预定位置并进行固定，随后由郑明祥和汪干伟2人到弧形钢管架上面（离地面约11m）将弧形钢管架焊接加固，焊接作业约3分钟后，汪干伟不慎从弧形钢管架上坠落至地面。

   （二）救援情况

1、现场自救情况

事故发生后，郑明祥等工人就地立即对汪干伟进行施救，现场人员当即向周秀彪及湛江南方水产市场经营管理有限公司相关负责人报告事故情况，随后拨打120、110报警电话。

2、应急救援情况

沙湾街道办、赤坎公安分局海田派出所、区安监局接到事故报告后，立即向区委区政府领导报告事故情况，并组织人员抢救伤者与保护事故现场。15时20分，120救扶医生到达现场对伤者继续进行抢救，汪干伟因抢救无效于当天16时10分死亡。

 （三）事故善后处理情况

经有关部门、单位牵头与死者汪干伟家属协议，陈文发、周秀彪等当事人于2015年12月3日与死者汪干伟家属签订赔偿协议，给予死者家属一次性赔偿40万元。次日汪干伟尸体己在湛江市殡仪馆火化。

三、事故造成的人员伤亡

  该事故造成汪干伟1人死亡，无其他人员受伤。

四、事故原因和性质

 （一）直接原因

    电焊工汪干伟，安全意识淡薄，高处作业时，违反安全操作规程，未按规定要求佩戴安全带，致其不慎坠落，抢救无效死亡。这是事故发生的直接原因。

 （二）间接原因

1、周秀彪，对员工安全教育和岗前培训不够，工人安全意识淡薄，违章冒险作业。作业现场无监管人员，缺少水平安全防护措施，致使汪干伟和郑明祥在高处作业时，未按规定要求佩戴安全带未被发现，导致坠落事故发生。这是事故间接原因之一。

2、湛江南方水产市场经营管理有限公司将市场钢结构修复工程发包后，项目部安全管理不到位，项目部对当天的高处作业未安排专职安全员进行监督检查，致使违章施工行为未能及时发现和制止，导致坠落事故发生。这是事故间接原因之二。

  3、陈文发转包工程给周秀彪后，未与其签订安全生产管理协议，未落实安全生产责任；未在施工现场按规定配备专职安全管理人员对现场进行管理，未能及时、彻底消除事故隐患，对施工现场安全管理不到位，导致坠落事故发生。这是事故间接原因之三。

  4、湛江海田物流产业园管理委员会，对辖区生产安全事故隐患排查不彻底，未能及时、发现消除事故隐患，导致坠落事故发生。这是事故间接原因之四。

   （三）事故性质

事故调查组经调查认定，赤坎区“11·11” 高处坠落死亡事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组认为，赤坎区“11·11” 高处坠落死亡事故，造成一定的影响，湛江海田物流产业园管理委员会、湛江南方水产市场经营管理有限公司及项目部工程师肖添书、陈文发、周秀彪和汪干伟对事故均应负相应责任。为深刻吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》和《广东省安全生产条例》等有关规定，对这一起事故有关责任人提出以下处理建议：

（一）建议免于责任追究人员

电焊工汪干伟，安全意识淡薄，高处作业时，违反安全操作规程，未按规定要求佩戴安全带，致其不慎坠落，抢救无效死亡。其对事故的发生负有直接的主要责任，根据有关法律法规和规定，本应追究其责任，但鉴于其己在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的个人

经查，陈文发、周秀彪，对“11·11” 高处坠落死亡事故事故负有责任，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十九条的规定，建议由赤坎区安全生产监督管理局对个人经营的投资人陈文发、周秀彪进行行政罚款处罚。

   （三）建议给予处理的个人

    湛江南方水产市场经营管理有限公司项目部工程师，是该项目部的安全生产第一责任者和修复工程现场施工负责人，对项目违章作业负有主要责任。隐患排查不到位，安全防护不到位，对“11·11”高处坠落死亡事故事故负有一定的责任，建议湛江南方水产市场经营管理有限公司，按本公司的管理规定对项目部工程师肖添书作出相应的处理。

    六、事故防范和整改措施

湛江南方水产市场经营管理有限公司和已负有责任的个人，要认真吸取“11·11” 高处坠落死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真从思想上、制度上深刻反省，及时采取措施，防范和杜绝同类事故发生,要落实以下几项安全防范工作：

（一）扎实开展“11·11” 高处坠落死亡事故警示教育。

    湛江南方水产市场经营管理有限公司，以这一起事故案例为契机，加强对单位员工和外包单位员员的警示教育，增强员工的安全生产意识和自我保护意识。单位要坚持“安全第一、预防为止、综合治理”的方针，全面加强企业安全管理，健全规章制度，安全操作规程，落实企业安全生产主体责任，坚持依法依规生产，切实加强安全监督管理，做到“不安全不经营”。

（二）坚决有效治理“三违”行为。

企业要通过完善和落实安全生产责任制，强化安全生产管理，把安全生产责任制度落实到每个岗位；强化施工现场第一线的动态安全管理，突出抓好外包单位作业等重要部位的安全管理；督促外包施工单位加强员工的安全培训教育，严格执行安全生产操作规程，制止“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律”的三违行为，使员工真正做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害别人、不被他人伤害）。

 赤坎区“6.1”触电事故调查组（代）

                                                                                   2015