湛江市赤坎区“6·1”触电事故调查报告

    2015年6月1日下午16时58分，位于湛江市赤坎区金城新区二区8号振兴大厦的计量箱作业现场发生一起造成1人死亡的触电事故，直接经济损失85万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年6月3日，赤坎区人民政府批准成立了由区安监局、区纪委监察局、市公安局赤坎分局、区总工会等有关人员组成的湛江市赤坎区“6·1”触电死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请赤坎区人民检察院派员参加，聘请电气方面专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅相关文件、资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和事故责任，对有关责任人员和责任单位提出处理建议，并针对事故原因和隐患提出了事故防范措施。

    一、基本情况

    （一）肇事人员基本情况

     1、李粤青，男，50岁，汉族，广州市人，中专文化，证件号码:4401**********6519。经查,李粤青持有进网从事电工作业的资格，于2007年从广州来湛江从事电力线路安装工作，先后在广东雷能电力集团有限公司和湛江市德盛人力资源有限公司等单位工作。

     2、傅波，男，45岁，汉族，湛江市霞山区人，大专文化，证件号码：4408**********291X。经查，傅波系广州市华联电器工程有限公司湛江分公司员工，业务员，与死者李粤青是朋友关系。

     3、刘国良，男51岁，汉族，湛江市赤坎区人，证件号码：4408**********0412，系振兴大厦业主，其聘请湛江市新基物业服务有限公司对该大厦进行管理。（2015年刘国良与广州市华联电器工程有限公司湛江分公司签订安装该大厦高压专用电房项目，傅波系该项目负责人。）

   （二）事故现场勘查情况

事故现场位于湛江市赤坎区金城新区二区8号振兴大厦地下车库入口右侧约2M处。该处有并排计量箱2个（每个计量箱有3个电流互感器和一个计量表），计量箱一端与电线水泥杆固定，另一端与地面竖起的木桩固定，计量箱底部离地面约1.2M、顶端约2M。计量箱是用户刘国良2006年12月向供电部门申报安装，报装负荷为8KW，该计量箱属湛江赤坎供电局使用和监管。现场勘查发现该计量箱没有采取相关安全措施，也没有任何安全警示标志，存在严重的安全隐患。

    （三）事故发生时现场人员情况

    现场有作业人员李粤青与岑元龙（系李粤青徒弟）共2人。

二、事故发生经过、救援和善后处理情况

    （一）事故发生经过

2015年5月份以来，由于赤坎区金城新区二区8号振兴大厦用户用电量负荷大，造成该大厦使用的计量箱电流互感器在5月29日和5月31日相继发生故障。5月29日，湛江赤坎供电局装拆表班班长陈建东等人和相关部门人员及时到现场处理。5月31日发生故障后，当晚22时左右，陈建东再次接到该局客户服务中心95598电话，通知其去处理振兴大厦计量箱故障，第二天（6月1日）上午，因有工作冲突陈建东并未及时组织人员前往处理。

鉴于5月份以来，振兴大厦计量箱电流互感器时而发生故障，影响了业主的正常生活，故业主多次向物业管理反映情况要求及时处理。5月30日，负责该大厦高压专用电房项目的负责人傅波到该项目施工现场处理工作时，遇见振兴大厦物业管理公司戴日院经理，戴日院经理问：“您是否认识供电部门人员，是否可以帮忙把该大厦电流互感器扩容？”。5月31日上午，傅波与朋友李粤青一起喝早茶时，将物业公司戴日院经理的要求告诉李粤青，并问李粤青是否有时间到现场看一下，李粤青回答：“明天（6月1日）上午，我去吴川办完事回来再和你到现场看一下。6月1日14时15分左右，李粤青告诉傅波已从吴川返回，14时55分左右，李粤青和傅波到达现场一起查看计量箱内的电流互感器，并就如何解决电流互感器过载问题交换了意见。15时14分，傅波离开现场到湛江赤坎供电局，咨询电流互感器扩容问题，现场只剩下李粤青1人（直至李粤青发生触电事故后，傅波才返回现场）。傅波离开现场后，李粤青独自1人继续在现场查看计量箱，发现其中1个计量箱3个电流互感器已被烧坏，即致电湛江赤坎供电局装拆表班班长陈建东。16时左右，陈建东与同事黄永冲驾驶本单位一辆白色工具车（粤G-16712）并带3个电流互感器到达故障现场。陈建东、黄永冲下车后，与已在现场的李粤青进行筒单的交流，随后查看并确认了其中1个计量箱的3个电流互感器已被烧坏，即叫同事黄永冲从车中取下3个电流互感器准备更换，此时，在现场的李粤青又告诉陈建东，另外1个计量箱的3个电流互感器也已被烧坏了，陈建东查看后，确认已被烧坏，便把事先带来的3个电流互感器留在现场交给李粤青保管，随后陈建东、黄永冲离开现场回单位，办理相关手续并准备再取3个电流互感器，然后一起拆换。

陈建东、黄永冲等2人离开现场后，李粤青仍独自1人在现场继续查看计量箱，并在未经过湛江赤坎供电局现场工作人员许可的情况下，擅自打开计量箱拆换电流互感器。由于当时李粤青没有带工具，所以李粤青便打电话通知岑元龙把工具送到现场，并与岑元龙一起作业。在拆换电流互感器时，岑元龙站在计量箱前的路面上做帮手，李粤青站在计量箱前的工具车后箱内操作。在作业过程中，岑元龙曾提醒李粤青要注意安全，并要求其戴上绝缘防护手套再作业，李粤青说：“没事”，后继续作业。至16时47分，李粤青不慎致左手掌意外触电，当场倒在工具车后箱内。

（二）救援情况

1、现场自救情况

事故发生后，岑元龙立即在车箱内对李粤青进行施救，之后与周围群众把伤者抬下车就地继续抢救，群众见状纷纷帮忙并拨打120、110报警电话。

2、应急救援情况

民主街道办、赤坎公安分局民主派出所、区安监局接到事故报告后，立即向区委区政府领导报告事故情况，并组织人员抢救伤者与保护事故现场。17时06分，196医院医生到达现场对触电者继续进行抢救，李粤青因抢救无效当天死亡。

 （三）事故善后处理情况

经有关部门、单位牵头与死者李粤青家属协议，湛江赤坎供电局于2015年8月27日与死者李粤青家属签订赔偿协议，给予死者家属一次性赔偿85万元。李粤青尸体仍停放在湛江市殡仪馆，还没火化。

三、事故造成的人员伤亡

  该事故造成李粤青1人死亡，无其他人员受伤。

四、事故原因和性质

 （一）直接原因

李粤青，未经湛江赤坎供电局现场工作人员的许可，在220伏电压工作环境下作业，安全意识淡薄，违反安全操作规程、违规操作，在未采取安全防护措施的情况下，裸手拆换电流互感器，致其左手掌触电经抢救无效死亡。这是事故发生的直接原因。

 （二）间接原因

    湛江赤坎供电局装拆表班班长陈建东，未能履行班长职责，在故障现场拆换作业前，未按照湛江供电局作业过程控制管理标准进行操作，临时离开故障现场后，未能按排人员在现场监管，客观上给李粤青擅自拆换电流互感器提供方便。这是事故间接原因。

   （三）事故性质

事故调查组经调查认定，赤坎区“6·1” 触电死亡事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组认为，赤坎区“6·1” 触电死亡事故，在供电系统造成负面影响，湛江赤坎供电局作为监管部门难免其责。湛江赤坎供电局装拆表班班长陈建东，作为现场的负责人，未能履行班长职责，对事故负有责任。振兴大厦业主、新基物业管理公司以及傅波、李粤青对事故均应负相应责任。为深刻吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》和《广东省安全生产条例》等有关规定，对这一起事故有关责任人、责任单位提出以下处理建议：

（一）建议免于责任追究人员

李粤青，未经湛江赤坎供电局现场工作人员的许可，在220伏电压工作环境下作业，安全意识淡薄，违反安全操作规程、违规操作，在未采取安全防护措施的情况下，裸手拆换电流互感器，致其左手掌触电经抢救无效死亡。其对事故的发生负有直接的主要责任，根据有关法律法规和规定，本应追究其责任，但鉴于其己在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予处分人员

    陈建东，湛江赤坎供电局装拆表班班长，未能履行班长职责，在电流互感器现场拆换作业前，未按照湛江供电局作业过程控制管理标准操作，临时离开故障现场后，未能按排人员在现场监管，客观上给李粤青擅自拆换电流互感器提供方便。其对事故的发生负有责任，建议给予陈建东记过处分。

   （三）建议给予行政处罚的个人

经查，湛江赤坎供电局装拆表班班长陈建东，对“6·1” 触电死亡事故事故负有责任，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条的规定，建议由赤坎区安全生产监督管理局对湛江赤坎供电局装拆表班班长陈建东进行行政处罚。

（四）建议给予处理的单位

    湛江赤坎供电局，对“6·1”触电死亡事故负有一定责任，由区对湛江赤坎供电局通报批评。

    六、事故防范和整改措施

湛江市赤坎供电局和已负有责任的单位及个人，要认真吸取“6·1” 触电死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真从思想上、制度上深刻反省，及时采取措施，防范和杜绝同类事故发生,要落实以下几项安全防范工作：

（一）扎实开展“6·1” 触电死亡事故警示教育。通过这起事故案例对员工进行警示教育，增强员工的安全生产意识和自我保护意识，提高员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的安全。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面加强企业安全管理，健全规章制度，完善安全标准和安全操作规程，夯实安全生产标准，要落实企业安全生产主体责任，坚持依法依规生产，切实加强安全监督管理，做到“不安全不经营”。

（二）坚决有效治理“三违”行为。要通过完善和落实安全生产责任制，强化安全生产管理，把安全生产责任制度落实到每个岗位；强化施工现场第一线的动态安全管理，突出抓好班组零带作业等重要部位的安全管理；严格执行安全生产操作规程，严肃查处“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律”的三违行为，有效地防范和杜绝“三违”行为，使员工真正做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害别人、不被他人伤害）。

                         赤坎区“6.1”触电事故调查组（代）

                                 2015年9月15日