赤坎区“9·3”一般死亡事故调查报告

2017年9月3日16时02分，湛江市人民大道北35号大院主体楼5层室内装修时发生一起伤害事故，造成死亡1人、直接经济损失65.75万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2017年9月11日，湛江市赤坎区人民政府授权赤坎区委办成立了由区   安全监管局局长丁俊标为组长，区安全监管局、区监察局、区人社局、区总工会、市公安局赤坎分局有关人员组成的赤坎区“9·3”死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区人民检察院派员参加。同时聘请安全生产专家参加。区事故调查组于2017年9月12日开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故发生单位概况

   （一）湛江市人民大道北35号大院业主基本情况

林雅奕，湛江市人民大道北35号大院业主，女，46岁，1971年6月12日出生，证件号码：4408**********0028，文化程度大专，现住址湛江市赤坎区海北路19号。

   （二）李华苏装修公司基本情况

李华苏，装修公司负责人，男，59岁，1957年12月04日出生，身份证号4408**********0838，文化程度大专，现住址湛江市赤坎区君临海岸9幢1803房。李华苏，原系湛江市第三木材公司职工，2000年辞职下海经商，个体从事装修业至今。装修公司，有雇员10人，未持有工商部门核发的营业执照。

2017年8月4日，李华苏装修公司与湛江市人民大道北35号大院业主林雅奕签订装修协议书。

    二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

   （一）事故发生应急处置情况

2017年9月3日7时，李华苏装修公司工人荀于良、张以会夫妻到湛江市人民大道北35号大院5层一办公室进行开凿墙面电线槽作业，至16时02分，荀于良正在一门式脚手架（1.4米高）作业平台上开凿墙面电线槽，手持电动冲击钻的荀于良和门式脚手架平台相继倒地失稳，冲击钻插到荀于良左胸部，在隔壁作业的张以会听到呼叫声后，立即过来，张以会发现荀于良流血不止，随即打电话向装修公司负责人李华苏报告，李华苏接报后，拨打120求助。16时30分120医生到达现场，经抢救无效死亡。

事故发生后，区安监局、南桥街道办及湛江市公安局赤坎分局南桥派出所等单位迅速赶赴现场，开展应急救援工作。

   （二）事故善后处理情况

    事故发生后，装修公司负责人李华苏对死者家属进行了安抚，于2017年9月7日，李华苏与死者家属亲属签订了赔偿协议，一次性给予死者家属经济赔偿65.75万元。死者尸体于2017年9月8日在湛江殡仪倌火化。

    三、事故造成的人员死亡和直接经济损失

   （一）事故造成人员死亡情况

荀于良，男，汉族，已婚，证件号码：5130**********0731，四川省宜汉县东乡镇兴隆村2组67号，1969年7月18日出生，初中文化，2012年1月在李华苏装修公司至今。

(二)直接经济损失情况

赤坎区“9·3”死亡事故造成直接经济损失65.75万。

四、事故发生的原因和事故性质

   （一）事故发生的直接原因

在1.4米高部位墙面线槽开凿作业，采用不规范脚手架平台进行作业，是事故发生的直接原因。

   （二）事故发生的间接原因

（1）装修公司主要负责人李华苏未履行安全生产管理职责，未对工人进行安全教育培训，现场作业安全管理严重缺失、不到位，作业人员进场作业时未进行安全交底，是事故的间接原因之一。

（2）作业人员荀于良，安全知识缺乏，安全意识淡薄，使用或未予以拒接使用不规范脚手平台，是事故的间接原因之二。

   （三）事故性质

    事故调查组经调查认定，赤坎区“9·3”一般死亡事故是一起一般责任事故。

    五、对事故的责任认定及对责任人的处理建议

    为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）《广东省安全生产条例》等有关规定，对该事故责任单位个人提出以下处理的建议：

（一）建议免于责任追究人员

荀于良，安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施，手持电动冲击钻，坐在1.4米高处的不规范脚手架平台上开凿作业，导致脚手架平台和荀于良相继倒地失稳，荀于良被冲击钻插到左胸部，造成大量流血，经抢救无效死亡。其对事故的发生负有直接的主要责任，根据有关法律法规和规定，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的个人

    李华苏装修公司负责人，未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生应负领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议由赤坎区安全监管局对李华苏进行行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

此次事故，暴露出了部分企业负责人未依法履行安全生产管理职责，教训极为深刻。为有效预防和遏制事故的发生，建议应采取以下防范措施：

（一）强化事故警示教育。区政府要吸取血的教训，在全区范围内对企业员工进行安全警示教育，提高员工安全生产意识和自我保护意识，增强员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的生命安全和身体健康。

（二）强化企业负责人依法履行安全生产管理职责。区各街道办要督促企业主要负责人依法履行安全生产管理职责，严格按照安全生产“五落实、五到位”的要求，把安全生产责任制落实到每个岗位。

（三）全面开展事故隐患排查。全区各街道办要认真吸取这次事故教训，要对辖区企业进行一次事故隐患排查，及时发现事故隐患，及时整改，以杜绝各类生产安全事故的发生。

                      赤坎区“9.3”死亡事故调查组（代）                       

2017年12月20日