赤坎区“3·6”坠落死亡事故调查报告

2018年3月6日14时左右，湛江市赤坎区瑞云南路南方停车场内新宇货运发生一起坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失10万元左右。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年3月22日，湛江市赤坎区人民政府授权赤坎区安委办成立了由区安全监管局局长丁俊标为组长，区安全监管局、区监察委、区总工会、市公安局赤坎分局有关人员组成的赤坎区“3·6”坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时聘请安全生产专家参加。事故调查组于2018年3月23日展开事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、   事情发生单位概况

（一）事故单位基本情况：

湛江市赤坎区新宇货运经营部（以下简称：新宇货运）成立于2017年5月11日，是一家个体工商户，经营者是黄元星，工商营业执照证号：92440802WA4WJDJY1P;经营范围：包括普通货物道路运输、仓储（除危险化学品及危险废物的仓储）、货运代理；目前经营一个80平米左右的物流档口，主要经营代理广州（金石物流）发来的货物，有2名员工，经营者黄元星、办事员杨冬艳（黄元星的妻子）；搬运工“老严”为临时搬运工。

（二）相关单位基本情况：

广州金石物流有限公司（以下简称：金石物流）2014年7月在广州成立，法人代表韩佳梅，注册资金72万，工商营业执照证号：91440101304S94709G;经营范围：道路运输业；现有员工7人，主要业务是针对广信通讯设备有限公司的物流专车配送业务、顺德志众通讯有限公司专车物流零担配送业务，2017年10月开通粤西零担专线（普通货物）。

 （三）金石物流、新宇货运、货运司机的业务关系

经调查，金石物流负责粤西零担专线（普通货物）业务，新宇货运是金石物流在湛江地区的落地代理。金石物流负责在广州的接货、装车，期间的货物安全由金石物流负责，司机发车后货物安全由司机负责；货运司机负责把货运至目的地，对运输途中安全负责（每车货运均购买保险，如发现货物破损等有保险公司负责），到目的地后把送货单交落地代理负责对接，司机不负责具体货物数量；新宇货运负责货运车到后的卸车、装车、安排配送、中转等业务，并负责与金石物流对单、结算工作。所有业务交接点没有合同或书面约定。2018年3月6日，金石物流临时雇用的货运车所在单位是鹰潭市金鹰物流有限公司,该货运车车牌号为：赣L55165，重型半挂牵引车；司机陈大兴，证件号码：5202**********1254。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生和抢救情况

2018年3月6日14时左右，新宇货运黄元星接到金石物流发到湛江的货物，按照送货清单进行配送。配送箱装食品时，“老严”在大车上传递食品箱到小货运车车厢进行码堆。15时50分左右，死者从大车车厢后仰跌落倒在小货车车厢里。当时“老严”后脑流血，血流不大，但呼喊没有反应。黄元星立即叫小货运司机叶某用小货车将“老严”送到湛江中心人员医院进行急救。2018年3月7日4时39分，“老严”经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况

1.事故信息报送情况

2018年3月6日14时左右，湛江市赤坎区瑞云南路南方停车场内金石物流发生一起坠落事故，现场人员将伤者送湛江市中心人民医院救治;

16时10分，湛江市中心人民医院对伤者情况发出病危通知;

16时11分，湛江市110指挥中心接到群众黄元星报警，说发生一起一人坠落事故，伤者病危，找不到伤者家属;

16时11分，湛江市110指挥中心指示赤坎区公安分局南桥派出所（以下简称：南桥派出所）出警处置；

16时12分，南桥派出所向湛江市赤坎区安全生产监督管理局（以下简称：赤坎安监局）报告情况；

16时12分，赤坎安监局电话分别向赤坎区区委、区政府值班室和湛江市安全生产监督管理局（以下简称：市安监局）简单汇报报告情况；

16时12至32分，南桥派出所民警出警，将黄元星带回南桥派出所调查，系统里查到伤者自称“老严”个人信息是假的，查不到“老严”个人信息和家属信息，伤者：姓名不详，籍贯不详，年龄不详；

16时38分,赤坎安监局工作人员到南桥派出所跟黄元星了解事故基本情况，要求黄元星配合医院全力救助伤者、做好善后工作的同时要配合有关部门的调查；

16时40分，赤坎安监局以“事故快报”的形式向赤坎区区委、区政府值班室汇报和市安监局汇报；

16时41分，赤坎区区委区政府值班室分别向市委市政府总值班室汇报事故简报；

2018年3月7日4时39分，湛江市中心人民医院医生宣布伤者死亡；

4时39分，黄元星电话向赤坎安监局汇报伤者死亡消息；

4时40分，赤坎安监局电话分别向赤坎区区委、区政府值班室和市安监局汇报伤者死亡消息；

8时34分，赤坎安监局以“事故快报”的形式向赤坎区区委、区政府值班室和市安监局汇报伤者死亡消息；

8时40分，赤坎区区委区政府值班室分别向市委市政府总值班室汇报伤者死亡消息；

9时20分，死者尸体送湛江市殡仪馆保存。

2.事故善后处理情况

事故发生后，黄元星通过多方渠道都找不到“老严”家属，查不到“老严”个人信息。2017年12月“老严”到新宇货运应聘搬运工作，自称老严，黄元星提出给“老严”买保险，“老严”以身份证掉了而拒绝。据调查“老严”三年前在茂名工作的时候自称姓许、四年前在阳江工作时自称姓叶。出事后，黄元星向当地公安部门南桥派出所报警，目前公安部门继续寻找“老严”家属。2018年2月3日“老严”与新宇货运结清所有工钱后没有联系，直到2018年3月1日继续在新宇货运从事临时搬运工作。

3.应急救援评估情况

事故发生后，赤坎区政府及相关职能部门基本能按照各自职责及时赶到事故现场开展事故救援和事故处置工作，没有发生次生事故。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员死亡情况

死者：姓名不详，籍贯不详，年龄不详。

（二）直接经济损失

到目前为止，赤坎区“3·6”坠落死亡事故造成的直接经济损失10万元。

事故原因和性质

1.事故发生的直接原因

死者安全意识淡薄，在进行货物搬运作业时未站立在安全位置，未佩戴安全帽[1]，采取翻动的方式进行卸物，由于货物过重，失去重心，后仰摔倒，头部受到撞击后抢救无效死亡。

2.事故发生的间接原因

新宇货运安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。该单位没有建立安全生产管理制度[2]；安全培训不到位[3]；死者在未佩戴安全帽作业的前提下没有给予及时纠正，未能及时消除安全隐患[4]。

3.事故性质

事故调查组经调查认定，赤坎区“3·6”坠落死亡事故是一起违章作业导致的一般生产安全责任事故。

四、对事故的责任认定和对责任人、责任单位的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位，根据有关规定，对该事故责任单位个人提出以下处理的建议：

（一）建议免于责任追究的人员

死者，安全意识淡薄，未佩戴劳保防护用品作业，其对事故的发生负有主要责任，根据有关法律法规的规定，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的个人

黄元星，新宇货运负责人，个体工商户，没有建立安全生产管理制度；安全培训不到位；虽然为员工购买了安全帽，平时也要求员工自觉佩戴安全帽作业，死者在未佩戴安全帽作业的前提下没有给予及时纠正，未能及时消除安全隐患。根据《中华人民共和国安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议由赤坎区安全生产监督管理局对黄元星进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施

    此次事故，暴露出了物流行业作业人员佩戴劳动防护用品未能有效落实，物流企业负责人未能依法履行责任，导致物流作业人员时有受伤的现象，为有效预防和遏制事故的发生，建议应采取以下防范措施：

（一）强化事故警示教育。相关单位要吸取血的教训，对物流企业从业人员进行安全警示教育，提高从业人员安全生产意识和自我保护意识，增强从业人员“遵章守规，安全生产”的意识，保障从业人员在生产劳动中的生命安全和身体健康。

（二）强化物流企业负责人依法履行安全生产管理职责。相关单位要督促辖区物流企业主要负责人依法履行安全生产管理职责，严格按照安全生产“五落实、五到位”的要求，把安全生产责任制落实到每个岗位。

（三）要切实加强安全监管和隐患排查治理工作。物流行业主管部门要进一步落实行业监管责任，加大对生产经营单位安全执法检查力度，增强执法的针对性，消除安全生产监管工作中的盲区和空档。对检查中发现的非法违法行为，要严厉打击；对发现的事故隐患，要依法督促整改到位。各街道要落实属地管理责任，配合物流行业主管部门做好安全监管工作，坚决防范和遏制生产安全事故的发生。

赤坎区“3·6”坠落死亡