赤坎区北站路口“7·9”物体打击伤害死亡事故调查报告

2017年7月9日12时50分左右，湛江市赤坎区北站路口叶爱民打桩工程队桩机部件堆场发生一起物体打击伤害死亡事故，造成死亡1人、直接经济损失110万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2017年7月11日，湛江市赤坎区人民政府授权赤坎区安委办成立由区安全监管局局长丁俊标为组长，区安全监管局、区监察局、区人社局、区总工会、南桥街道办、市公安局赤坎分局有关人员组成的赤坎区“7·

9”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区人民检察院派员参加。同时聘请安全生产专家参加。区事故调查组于2017年7月12日开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故发生单位概况

    （一）叶爱民打桩工程队基本情况

叶爱民，打桩工程队负责人，男，63岁，1954年3月16日出生，证件号码：4408**********1536，文化程度高中，湛江市市辖区东筒镇迈奴村人，现住址湛江市霞山区新园路8号A幢4门513房。1996年8月成立打桩工程队至今，拥有两台液压打桩机和1台吊车等设备，有雇员10人，其中：聘请经理1人叶洪华，负责打桩工程队日常管理工作，打桩工程队主要从事地基打桩业务，没有工商部门核发的营业执照。打桩工程队桩机部件堆场，位于赤坎区北站路口湛江市木材公司北站木场场地内。

（二）湛江市木材公司基本情况

湛江市木材公司，成立于1999年4月22日，工商注册号：440800000079196，注册资本：156万人民币，法定代表：罗泉明，登记机关：湛江市工商行政管理局，营业范围：仅供清理本企业债权债务用。公司地址：椹川大道北370号。湛江市木材公司现负责人张春池，电话137****5840。

2012年12月13日，湛江市木材公司与湛江市帮农饲料有限公司签订协议书，湛江市木材公司将位于赤坎区北站路口银行托管的北站木场场地，以每年缴纳管理费20000.00元，让给湛江市帮农饲料有限公司使用，使用限期：从2013年1月1日起至2017年12月31日止。2013年12月25日，双方又签订租赁合同（附：协议书、租赁合同各１份）。

（三）湛江市帮农饲料有限公司基本情况

     湛江市帮农饲料有限公司成立于2003年4月30日，工商注册号：440802000020987，注册资本：50万人民币，法定代表人：申辉，登记机关：湛江市工商行政管理局赤坎分局，经营业务范围：生产、销售：各类畜禽水产配合饲料和膨化饲料及原材料的收购，农副产品的代购。注册地址：湛江市调顺路渔业公司大门口右侧。

    2012年12月13日，湛江市帮农饲料有限公司与湛江市木材公司订协议北站木场场地使用书后，湛江市帮农饲料有限公司又与赤坎区南桥街道草苏村委后坑村村民徐启华共同开发，将该场地以月租金11000.00元，转租给叶爱民使用至今。

    二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

   （一）事故发生应急处置情况

     2017年7月9日7时30分左右，叶爱民打桩工程队工人叶仔章、陈华铭、朱兴仁3人，到湛江市赤坎区北站路口湛江市木材公司北站木场场地叶爱民打桩队桩机部件堆场，将一部静力压桩机驶出至空地，进行拆装而进行清理桩机前方杂物、配重，对一处叠放的二块配重计划起吊搬动移位。准备工作就绪，至中午12时50分左右，叶仔章、陈华铭、朱兴仁3人开始起吊作业，叶仔章负责开吊车，朱兴仁负责给配重挂绳钩，陈华铭负责给配重解绳钩。当时朱兴仁站在2.1m高给配重上挂钩绳作业，他挂好钩绳后即从上面跳下来，叶仔章在在驾驶室里看不清朱兴仁是否离开吊臂作业半径范围即起吊，致使下面一块侧立配重倒下当场压死朱兴仁。

    事故发生后，事故单位立即将事故发生情况向有关部门报告，区安监局、南桥街道办及湛江市公安局赤坎分局南桥派出所等单位接报后，迅速赶赴现场，开展应急救援工作。

   （二）事故善后处理情况

    打桩工程队负责人叶爱民对死者家属进行了安抚，于2017年7月20日，叶爱民与死者家属亲属签订了赔偿协议，一次性给予死者家属经济赔偿110万元。死者尸体于2017年7月20日在湛江殡仪倌火化。

    三、事故造成的人员死亡和直接经济损失

   （一）事故造成人员死亡情况

朱兴仁，男，汉族，已婚，证件号码4408**********263X，湛江市市辖区东山镇青蓝仔村人，1976年12月1日出生，初中文化，2016年6月起在叶爱民打桩工程队工作。

(二)直接经济损失情况

赤坎区“7·9”死亡事故造成直接经济损失110万。

四、事故发生的原因和事故性质

   （一）直接原因

叶爱民打桩工程队桩机配重块起吊搬动移位操作严重违规是事故发生的直接原因。

依据《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》3.0.13条，吊起的构件应确保在起重机吊杆顶的正下方，严禁采用斜拉、斜吊的动作，依据上规范3.0.18条，严禁在已吊起的构件下面或起重臂下旋转范围内作业或行走，依据上规范3.0.24条，对起吊构件进行移动，吊升时，应上下联动、相互协调，指挥信号不明不得启动起吊。叶仔章、陈华铭、朱兴仁3人在吊装作业时，违反了上述之规定。首先，朱兴仁站立于2.1米高，0.1米宽的错台上挂钩作业，没有合适的踏足面站立，相关的作业皆成了危险动作。其次，司机叶仔章无视起码的操作规范，在朱兴仁跳下错台后，在没有判断其是否离开的情况下，贸然开始起吊作业，斜拉吊起一瞬间即拖动到下面侧立的配重块倒下，致使配重下的朱兴仁当场被压身亡。  

    （二）间接原因

    桩机工程队没有制定安全生产规章制度和液压桩机安全操作规程，没有对工人进行安全教育培训，作业工人不具备安全作业的基本技能，现场作业安全管理严重缺位。同时，又没有工具式攀登梯上下作业，从2.1米高狭小的踏足面跳下泥草地面，不能快速离开危险地带。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，赤坎区北站路口“7·9”物体打击伤害死亡事故是一起企业安全责任制不落实导致的一般责任事故。

    五、对事故的责任认定及对责任人的处理建议

    为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）《广东省安全生产条例》等有关规定，对该事故责任单位提出以下处理的建议：

（一）建议给予处理人员

叶仔章，叶爱民打桩队员工，静力压桩机装机工。在吊装作业时违反安全操作规程，导致配重倾倒压死朱仁兴，其对事故的发生应负直接责任，建议市住建部门吊销其静力压桩机桩机工资格证。

   （二）建议给予行政处罚的个人

    叶爱民打桩工程队负责人，未依法履行安全生产管理职责，在赤坎区“7.9”物体打击死亡事故中负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议由赤坎区安全监管局对叶爱民个人进行行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

此次事故，暴露出了部分企业未依法落实安全生产主体责任，事故隐患排不到位等问题，教训极为深刻。为有效预防和遏制事故的发生，建议应采取以下防范措施：

（一）强化事故警示教育。区政府要吸取血的教训，在全区范围内对企业员工进行安全警示教育，提高员工安全生产意识和自我保护意识，增强员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的生命安全和身体健康。

（二）强化安全生产责任制落实。区各街道办要督促企业，严格按照安全生产“五落实、五到位”的要求，加强安全生产管理工作，把安全生产责任制落实到每个岗位。

（三）全面开展事故隐患排查。全区各街道办要认真吸取这次事故教训，要对辖区企业进行一次事故隐患排查，及时发现事故隐患，及时整改，以杜绝各类生产安全事故的发生。

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