2022年11月6日10时40分左右，湛江市赤坎区南桥街道源珠路广东省源天工程有限公司基础一分公司内发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元人民币。

　　事故发生后，区委、区政府主要领导立即作出批示，要求区应急管理局会同南桥街道、赤坎公安分局、区住建局迅速开展事故调查，做好相关善后处置工作，确保安全稳定。常务副区长陈云同志组织召开建筑施工领域专题安全生产工作会议，分析事故原因，要求认真吸取事故教训，举一反三，进一步推进安全生产专项整治、大检查等工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，赤坎区成立了广东省源天工程有限公司围墙修缮“11·6”物体打击死亡事故调查组，由区应急管理局局长吴广华同志任组长，区纪委监委、区应急管理局、区住建局、区总工会、赤坎公安分局、南桥街道办派员组成，并聘请2名建筑行业领域专家参与，依法组织对该起事故开展全面调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.业主单位：广东省源天工程有限公司基础一分公司，该公司成立于2002年7月1日，有限责任公司分公司（法人独资）；法定代表人：饶某文；统一社会信用代码：914400007417360820；住所：广州市荔湾区下市直街1号17栋；经营范围：土木工程建筑业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询，网址：http://cri.g2.gov.cn/。依法须经批准的项目，经相关部门批谁后方可开展经营活动。）

　　2.建设单位：湛江市麒绩物业服务有限公司，该公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈某密；注册资本：人民币伍拾万元；成立日期：2016年7月20日；住所：湛江市赤坎区椹川大道北与北站路交汇处东盟城建材中心三栋4-01号商铺。经营范围：物业管理；清洁服务；园林绿化工程；水电安装工程；家用电器维修；停车场服务；房屋销售代理服务；工程咨询；企业管理服务；企业管理咨询服务；信息技术咨询服务；商品信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　3.施工单位：湛江环润环保工程技术有限公司，该公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2019年11月10日；法定代表人：黄某文；注册资本：人民币贰佰零壹万元；统一社会信用代码：91440800MA5416D71U；住所：湛江市赤坎区独田新村46号301室（仅限办公）；经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境监测专用仪器仪表制造；水污染治理；园林绿化工程施工；环保咨询服务；工程造价咨询业务；家政服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；土石方工程施工；信息技术咨询服务；环境保护监测；礼仪服务；广告制作；食用农产品零售；建筑装饰材料销售；五金产品零售；金属制品销售；建筑材料销售；工程管理服务；金属门窗工程施工；专业设计服务；染料销售；组织文化艺术交流活动；住房租赁；服装服饰零售；食用农产品批发；新鲜蔬菜批发；食用农产品初加工；新鲜蔬菜零售；餐饮管理；家宴服务；企业形象策划；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁，特种设备出租，租赁服务（不含许可类租赁服务）；土地使用权租赁；运输设备租赁服务；经营民宿；农业机械服务；居民日常生活服务；停车场服务；照明器具销售；照明器具制造；电气设备销售；光伏设备及元器件销售；太阳能发电技术服务；5G通信技术服务；充电桩销售；农副产品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；测绘服务；水利工程质量检测；建设工程勘察，烟草制品零售；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　4.混凝土泵车单位：湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司，该公司为有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：钟某军；注册资本：人民币叁仟万元；成立日期：2009年5月18日；住所：湛江市火车西站战前广场东侧（一照多址：湛江市麻章区湖光镇湖光临时主线收费站东侧50米）（一照多址）；经营范围：市政公用工程施工，商品混凝土的制造和销售，预制混凝土构件制造销售；商品湿拌砂浆的制造和销售；建筑用沥清制品制造、沥青专用石料加工、沥青混合物及其制品销售；园林绿化工程施工，建筑装修装饰工程施工，土石方工程施工，吹填闺堰工程施工，机电安装工程施工，管道工程施工，金属门窗工程施工，城市道路照明施工，排水工程及排污处理施工；机械设备租赁及安装服务，广告设备租货，汽车租赁；市政设施养护、公路工程、公路养护、房屋建筑工程、劳务外包（不含劳务派遣）；零售：建筑材料、装饰材料，五金电器、金属材料、机械设备、机电设备、汽车配件、沥青，非金属矿物制品制造。（以上所有经营项目除危险化学品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（二）事故工程项目概况

　　2022年5月27日，广东省源天工程有限公司基础一分公司与湛江市麒绩物业服务有限公司签订《物业管理承包合同》，将占地面积7748.45平方米的公司物业管理工作从2022年6月1日开始交由湛江市麒绩物业服务有限公司来管理，负责的日常维护及修缮工作，工作内容不限于遮阳棚搭设、路面破损修复、房屋及围墙瓷砖脱落、开裂修复、楼面漏水维修、水电线路及设备损坏维修更换等影响使用功能的维护及修缮工作。承包期限为1年，从2022年6月1日至2023年5月31日止。

　　2022年9月底，由于公司围墙受大雨天气影响，侧方土方坍塌侧压毁坏几十米围墙。广东省源天工程有限公司基础一分公司要求物业管理方湛江市麒绩物业服务有限公司修缮围墙。2022年10月19日，湛江市麒绩物业服务有限公司与湛江环润环保工程技术有限公司签订《围墙修复工程施工合同》，工程承包方式为包工、包料、包设备、包清场、包安全、包进度、包质量。工程总量约95立方米，总长约25米，暂定总造为79325元人民币，工程期限约定为25天工期。

　　湛江环润环保工程技术有限公司签订施工合同后，联系湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司的混凝土泵车进行围墙浇筑作业，同时通过口头约定以2万元人民币的价格将施工所需劳务分包给符某宏，符某宏临时聘用多名散工，其中林某方（死者）、符某翔、姚某荣3人负责混凝土浇筑作业，林某方负责把住混凝土泵车布料管浇筑混凝土，符某翔负责操作振动器捣实混凝土，姚某荣负责牵引振动器的电线。

　　（三）建设工程施工许可审批情况

　　根据住建部《建筑工程施工许可管理办法》第二条规定和2019年8月22日《广东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》，对我省办理施工许可的房屋建筑和市政基础设施工程限额作出调整：从2019年9月1日起，工程投资额在100万元以下（含100万元）或者建筑面积在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程（以下称限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。所以该工程可以不申请办理施工许可证。

　　（四）有关单位履职情况

　　由于该围墙修缮工程无需办理建设工程施工许可手续，开工前施工方也未告知行业主管部门和属地街道。区住房和城乡建设局多次组织人员进行建设工程巡查，但由于工程量少、施工工期短（25天），在外围巡查时不易发现，因此区住房和城乡建设局对该项目的开工建设并不知情。但事故发生后，一是南桥街道办及区住房和城乡建设局立即安排工作人员赶赴现场，第一时间将事故详细信息上报区应急管理局，并积极妥善处理善后工作；二是区住房和城乡建设局立即组织召开全区建筑领域专项整治工作会议，进一步加强对辖区企业的安全宣传，强化落实辖区企业定期安全生产检查，坚决防止同类安全事故再次发生。

　　二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况

　　（一）事故发生经过情况

　　2022年10月22日湛江环润环保工程技术有限公司正式组织施工人员入场施工，施工人员先将变形围墙拆除并开挖，分别于10月29日、11月3日二次完成模板、钢筋绑扎作业并在广东省源天工程有限公司基础一分公司围墙外围地面采用49米混凝土泵车输送混凝土进行浇筑围墙作业。11月6日当天，湛江环润环保工程技术有限公司施工现场管理人员吴某庆通知林某方（死者）、符某翔、姚某荣三人到工地开展第三次混凝土浇筑围墙作业，并电话联系湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司组织混凝土泵车进场输送混凝土。此次进场的混凝土泵车的臂长为37米（作业泵车和操作人员与前两次浇筑作业都不同），作业时选择将混凝土泵车停放在广东省源天工程有限公司基础一分公司院子内宽度约为9米的水泥硬底化环形道路中（见图1、图2）。

图1泵车停放位置                                                     图2泵车停放位置

　　湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司泵车操作手蔡某鹏选择好场地后，将胶板垫放置在4个泵车支腿下并支起支腿，然后进行轮胎离地试压、臂架试压等混凝土泵车作业前期的准备工作。10时40左右按汽车喇叭提醒施工作业人员开始浇筑混凝土并走到作业地点进行输送作业，泵车启动工作大约一分钟左右，混凝土拌合物还没输送到软管出口，泵车左前支腿地面突然塌陷，随之混凝土泵车侧倾，侧倾带动混凝土泵车液压臂架向前向下甩动，与液压臂架相连的软管端头铁件打击到已站在围墙夹板上正准备施工作业的工人林某方头部，林某方当场倒地不起。吴某庆、符某翔、姚某荣等人目睹后立即呼救，并拨打120求救、110报警。

　　（二）事故应急处置及善后处理情况

　　10时40分左右，林某方被混凝土泵车软管端头铁件打击到头部倒地不起，在施工现场的现场负责人吴某庆、工友符某翔等人看到后立即拨打120、110求救，并现场看护林某方，防止出现二次伤害。

　　赤坎公安分局接110指挥中心事故报告，随即派人到事故地点对现场进行封锁，公安分局刑警大队和法医勘查现场。

　　11时20分左右，湛江中心人民医院派出救护车和救护人员到达现场，经医生现场诊断，宣布林裕方死亡。

　　11时30分左右，南桥街道办、区应急管理局、区住房和城乡建设局等单位分别接到事故报告，并第一时间派员赶至事发现场，对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

　　区应急管理局对事故进行核实了解后，立即依法分别向市应急管理局值班室、区委值班室和区政府值班室上报事故情况。同时，南桥街道办牵头组织相关单位开展事故善后处置工作，安抚死者家属。11月7日，湛江环润环保工程技术有限公司与死者亲属就事故死亡赔偿达成一致，签订《人民调解协议书》。事故发生后未出现任何社会矛盾和不稳定因素。

　　（三）事故应急处置评估结论

　　经评估，事发后现场人员能及时报120、110，全力组织对受害人员进行抢救。政府和公安、应急、住建等有关部门反应迅速，及时到达事故现场组织处置，该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，响应迅速，善后处理到位，未发生次生灾害和衍生事故，社会面总体平稳。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者林某方，男，51岁，汉族，广东省湛江市雷州市杨家镇。

　　（二）直接经济损失情况

　　本次事故造成的直接经济损失约为人民币130万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　混凝土泵车工作就位停放位置不当，未按规程操作导致泵车工作过程中左前支腿所处地面突然塌陷，泵车失稳侧倾是导致事故发生的直接原因。

　　主要原因分析：湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司现场作业人员将混凝土泵车停放在广东省源天工程有限公司基础一分公司院子内宽度约为9米的水泥硬底化环形道路中，作业时泵车伸出的4个支腿中的左侧2个支腿已撑抵至道路路侧石 (见图3)，路侧石旁范围的地基土一般不易打夯密实，加之近邻存在排水暗沟（见图4），暗沟渗漏水极易引致附近土体流失疏松，导致地面不够坚实。

图3 泵车左侧支腿位置                                                  图4排水管道位置         

　　泵车启动工作后混凝土拌合物还未输送到软管出口时左前支腿突然塌陷，没有密实地基土（疏松）承托的混凝土路面板局部受压折断破坏，支腿下的胶板垫（见图5）也一齐陷入塌陷土洞中，塌陷点周围混凝土路面板可见多条裂缝。塌陷瞬间混凝土泵车随之侧倾，液压臂架（软管附于臂架上）向前向下甩动，软管端头铁件打击到已站在围墙夹板上正准备施工作业的工人林某方头部（见图6），从而引致伤重死亡。

图5胶板垫下陷位置                                      图6事发时死者位置

　　（二）间接原因

　　1.湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司教育培训缺失、安全管理存在漏洞。一是未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训和安全技术交底，且涉事的混凝土泵车无安全技术档案资料，作业人员“凭感觉选址”“凭经验操作”，未具备必要的安全生产知识。二是作业现场安全风险辨识不到位，作业人员安全意识薄弱，泵车就位停放选址未经认真踏勘和分析可能存在的风险，未能保证停机位置平坦坚实。三是现场管理不到位，泵车操作手只有1人操作，未安排人员到场监督管理，组织安全检查，未采取技术、管理措施，及时发现并消除安全隐患。

　　2.湛江环润环保工程技术有限公司作为施工总承包单位，对施工现场安全管理不到位，未进行定期和专项安全检查，根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。

　　3.湛江市麒绩物业服务有限公司作为事故项目建设单位，未对该工程周边相关管线、设施、地质等进行调查，未向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水等地下管线资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起因安全教育培训不到位，作业人员违规作业，现场管理不足而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位

　　1.湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司，作为混凝土泵车的直接使用和管理单位，安全生产主体责任未落实，教育培训缺失、安全管理存在漏洞，违反有关安全管理规定，对事故发生负有主要责任，建议由湛江市赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　2.湛江环润环保工程技术有限公司对建筑施工现场安全管理不到位，违反有关安全管理规定，对事故发生负有责任，建议由湛江市赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　3.湛江市麒绩物业服务有限公司未能履行有关安全管理规定，对事故发生负有责任，建议由湛江市赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚的个人

　　1.钟某军，湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司法人代表、主要负责人。未认真履行安全生产管理职责，未组织制定并实施单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查单位的安全生产工作，对事故发生负有主要领导责任，建议由湛江市赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　2.庄某杰，现任湛江环润环保工程技术有限公司总经理、实际控制人，负责公司全面工作。庄杰未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查单位的安全生产工作，对事故发生负有主要领导责任，建议由湛江市赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　3.陈某密，湛江市麒绩物业服务有限公司法人代表，未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查单位的安全生产工作，对事故发生负有主要领导责任，建议由湛江市赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　4.吴某庆，现任环润环保有限公司员工，负责工程施工管理，是围墙修缮工程的现场管理人员。吴庆未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未组织开展现场风险辨识及安全检查，对事故发生负有管理责任，建议由湛江市赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　（三）建议有关公司内部处理的人员

　　蔡某鹏，湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司员工，混凝土泵车操作手，现场风险辨识不到位，将混凝土泵车停放在不适合作业的地点，对事故发生负有责任，建议湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司依据公司内部管理规定作出处理。

　　六、事故主要教训

　　（一）企业安全生产主体责任缺位。湛江环润环保工程技术有限公司和湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司作为建筑施工单位，法律意识缺失、安全意识淡薄，对安全生产工作不重视，未按规定建立安全生产管理机构，制定的安全管理制度不健全、不完善。安全管理混乱，环润环保公司现场管理人员吴庆只有初中文化，未持有任何建筑施工和安全管理证书；锦华鑫公司则未安排现场管理人员到场监管。

　　（二）风险辨识和隐患排查治理不到位。湛江环润环保工程技术有限公司和湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司都未按规定要求对施工作业现场开展安全风险辨识，开工前公司未组织教育培训，未进行安全技术交底，未切实保证从业人员具备必要的安全生产知识。施工时又未组织开展安全检查，及时发现和消除安全隐患。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　为预防类似事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

　　（一）湛江市锦华鑫市政公用工程有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，强化和落实安全生产主体责任，进一步健全并落实安全生产各项规章制度和安全操作规程。要加强企业从业人员的安全教育培训，使每一位作业人员都要具备必要的安全生产知识，有效辨识作业场所存在的危险因素，从源头防范各类安全生产事故。要强化对施工作业现场、车辆设备和作业人员的安全管理，加强作业风险辨识、隐患排查和安全技术交底，明确岗位安全职责，组织安全管理人员对作业现场进行经常性监督检查，督促从业人员认真履行相关安全管理制度和操作规程，杜绝违规作业等问题再次发生。

　　（二）湛江环润环保工程技术有限公司和湛江市麒绩物业服务有限公司要认真学习领会安全生产相关的法律法规，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全管理机构，加强安全生产教育培训，安全生产机构负责人和专职安全管理人员要具备相应安全管理知识，从业人员要具备按规范操作的能力。对外包作业第三方，要列入公司统一的安全管理，明确各自安全管理职责，落实安全检查与协调。建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，突出生产作业的全过程安全管理，及时消除事故隐患。

　　（三）区住房和城乡建设局和南桥街道办应切实履行行业和属地监管职责，建立限额以下小型工程相关制度和工作措施，强化信息互通，指导督促建筑企业履行安全生产主体责任，组织对辖区内限额以下小型工程的巡查检查，及时发现、消除施工安全隐患，实现对限额以下工程安全管理能知道、能落责、能监管、能处罚、能考核。