2021年12月5日11时50分左右，湛江市第一中医院搬迁改造项目建筑工地发生一起工人基坑作业高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元人民币。
事故发生后，赤坎区委、区政府主要领导高度重视，要求做好事故善后及调查处理工作，举一反三，全面彻底排查辖区建筑行业领域各类安全隐患，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全。市应急管理局副局长张建升同志、区政府常务副区长张方明同志赶赴事故现场，指导事故调查、善后处理和安全隐患排查等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，赤坎区政府成立了湛江市第一中医院搬迁改造项目“12•5”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。由区政府常务副区长张方明同志任组长，纪委监委、住建局、应急管理局、总工会、公安、检察院和寸金街道办派员组成，并聘请2名建筑领域专家参与，依法组织对该起事故开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
一、基本情况
（一）建设项目基本情况
湛江市第一中医院搬迁改造项目为湛江市人民政府投资的非经营性项目，该项目由湛江市第一中医院委托湛江市代建项目管理中心组织建设工作，总投资额约6亿元，占地面积约3万平方米。该项目于2020年8月报建，经过公开招投标，施工单位分别是南通四建集团有限公司及中建三局集团有限公司。其中，南通四建集团有限公司负责基坑、桩基及土方工程建设施工；中建三局集团有限公司负责主体工程建设施工。
2020年8月，湛江市代建项目管理中心成立湛江市第一中医院搬迁改造项目项目组进行该项目管理，由该中心一级科员袁裕敏任组长，负责全面工作。
2020年10月20日，南通四建集团有限公司与湛江市代建项目管理中心签订《建设工程施工合同》，工程名称：湛江市第一中医院搬迁改造项目（基坑、桩基、土方工程），随即成立南通四建集团有限公司湛江市第一中医院搬迁改造项目工程项目部（以下简称“南通四建工程项目部”）。
2021年8月29日，南通四建工程项目部与广东达洲建筑工程有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，分包范围：基坑边坡及桩间喷锚。2021年11月26日，广东达洲建筑工程有限公司与程维海、雷大阵、师道东、赵某（死者）签订《中医院项目用工合同》，随后指定程维海为施工现场负责人，进行现场管理并带领工人进场施工作业。
（二）事故有关单位概况
1.建设单位：湛江市代建项目管理中心，是湛江市人民政府直属的副处级工作部门，根据《湛江市政府投资市属非经营性项目代建管理办法》及三定方案的规定，市代建中心对市政府投资市属非经营性项目实施集中建设管理，代建单位负责组织工程勘察、设计、施工、监理单位招标等工作，对项目建设全过程或分阶段进行管理，严格控制项目投资、质量安全和工期进度，竣工验收后移交项目单位。
2.施工单位：南通四建集团有限公司，该公司成立于1958年04月01日，有限责任公司；法定代表人：瞿羌军；注册资本：100800万元整；统一社会信用代码：913206121387235782；住所：南通高新区新世纪大道999号；经营范围：建筑工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、建筑幕墙工程；砌块机、砼搅拌机械生产、维修；建筑机械设备及材料租赁；投资管理及咨询服务；对外派遣本行业工程、生产及服务行业的劳务人员；等等（经营范围中涉及资质的凭资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有建筑业企业资质证书和安全生产许可证，均在有效期内。
3.劳务分包单位：广东达洲建筑工程有限公司，该公司成立于2020年01月09日，有限责任公司（自然人独资或控股）；法定代表人：陈香国；注册资本：壹仟零捌拾万元；统一社会信用代码：91440800MA549U123E；住所：雷州市文化路8号金樟水岸059、060号商铺；经营范围：承接通用工业与民用建设工程的建筑施工；建筑幕墙工程设计、施工；土石方工程；建筑装修装饰工程；预拌混凝土程；房地产开发；模板脚手架工程；工程技术咨询服务；劳务分包（不含劳务派遣）；物业租赁；等等（一址多照）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
4.监理单位：中建卓越建设管理有限公司，该公司成立于1999年07月20日，有限责任公司（自然人独资或控股）；法定代表人：郭志同；注册资本：伍仟零陆万圆整；统一社会信用代码：91410100712645034P；住所：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路49号1号楼4层111号；经营范围：建设工程监理：建设工程勘察：公路工程监理：工程监理综合资质；工程技术咨询；装饰装修工程设计与施工；全过程咨询；项目代建；工程监理（含：铁路工程、公路工程、人防工程、信息系统工程）；工程设计；建筑工程施工；等等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
5.监管部门：湛江市建设工程安全事务中心，是湛江市住房和城乡建设局下属的正科级事业单位，主要承担监督检查湛江市住建局核发施工许可证的市区建筑工地安全生产和文明施工工作情况、参与协助安全生产事故调查等职责。
二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况
（一）事故发生经过情况
本项目基坑桩间喷锚施工实行分层作业，随基坑土方竖向分三层开挖而逐层展开作业。最下一层分层作业部分位置在地面够不着的地方，现场使用竹制便梯攀登作业，包括钻锚孔，打锚筋，张挂固定钢筋网等工作。按施工进度，事发当天12月5日即可完成交付。
12月5日上午，程维海、雷大阵、师道东、赵某（死者）一行4人按计划进行喷锚施工作业，雷大阵负责蓄料和维护喷锚机运行，师道东和赵某（死者）负责钻锚孔、打锚筋、张挂固定钢筋网等工作，其中师道东负责在地面上作业，赵某（死者）负责在地面上够不着的地方，使用竹制便梯攀登作业。上午11:50分左右，施工作业人员陆续下班离开工地，最后只剩下赵某（死者）1人未离开，可能存在个人攀登作业的情况，不慎从竹制便梯滑落，安全帽脱落，身体摔倒在地面上钢筋网上，头部摔在地面水泥石块上，头部不断流血。见下面事故现场图片1-2。
事故现场图片1（南通四建提供） 事故现场图片2（赤坎公安分局12月5日晚约20时左右现场拍摄）
（二）事故应急处置情况
2021年12月5日11时50分左右，施工作业人员陆续下班离开工地，当师道东下班向工地外走不远时，突然听到有东西摔倒声音就回头看，发现赵某（死者）摔倒在地上，并随即叫喊住继续向工地外下班的程维海。同时，下班向工地外走的南通四建工程项目部副经理莫智明也立即赶赴现场。
事故发生后，师道东立即拨打120。12:30分左右，湛江中心人民医院120急救车到达现场，将赵某（死者）送往医院抢救。当日17时左右经医院抢救无效死亡，随即赵某（死者）家属报警，寸金派出所了解情况后于18时左右向寸金街道办通报。19时左右，寸金街道办向区应急管理局报告。19时40分左右，区应急管理局对事故进行核实了解后，立即依法分别向市应急管理局值班室、区委值班室和区政府值班室上报事故情况。
（三）事故迟报及故意破坏事故现场核查情况
事故发生后，莫智明在12：00时左右电话告知南通四建工程项目部经理钱国新、广东达洲建筑工程有限公司陈昌宇（公司副经理，具体负责该项目劳务分包工作）事故情况，并派人通知赵某（死者）家属。当天下午14时左右，钱国新向南通四建集团有限公司华南区域公司汇报事故情况。直至当天晚上19时左右，建设单位湛江市代建项目管理中心、监理公司中建卓越建设管理有限公司才接到南通四建工程项目部的事故报告，12月6日早上10时左右行业监管部门湛江市建设工程安全事务中心才接到事故报告。家属报警后，赤坎区相关部门才知道事故情况。从事故发生到赤坎区应急管理局、湛江市建设工程安全事务中心首次接报信息，相差约7小时和22小时。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规规定，经调查认定南通四建集团有限公司构成迟报。
同时，事故发生后，南通四建工程项目部没有立即启动应急预案保护现场，致使事故现场部分遭到破坏，给事故调查造成困难。但经调查，现未发现有证据证明南通四建工程项目部存在伪造或故意破坏事故现场行为。
（四）事故应急处置评估结论
事故发生后现场人员能及时报120，全力组织对受害人员进行抢救，未引发更大人员伤亡事故和财产损失，社会面总体平稳。但事故发生后，南通四建工程项目部没有迅速启动应急预案，保护好现场，告知建设单位、监理单位，按规定上报应急管理部门、行业监管部门。经评估，南通四建工程项目部应急预案形同虚设，应对突发事故能力不足，出现迟报情况。
（四）善后处理情况。
事故发生后，南通四建工程项目部积极与死者家属协商善后事宜，于2021年12月6日即达成赔偿协议，签订《谅解协议书》，并当天赔偿到位，家属情绪稳定，未出现任何社会矛盾和不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该事故造成一人死亡。死者赵某，男，46岁，汉族，湛江市坡头区坡头镇人，经医院抢救无效宣布死亡。
（二）直接经济损失情况
该事故造成的直接经济损失约人民币135万元(包括丧葬补助金、一次性死亡补助金、供养亲属抚恤金等一切赔偿费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
赵某在没有工友配合守护的情况下，可能存在使用竹制便梯攀登作业，从而发生侧滑坠地导致事故发生，虽有戴安全帽但未正确佩戴好，安全帽脱落，导致头部直接撞击地上硬物而死亡。
（二）有关单位的问题
1.湛江市代建项目管理中心，对总承包单位和监理单位现场监督不力，对交叉作业未进行统一协调、管理。出于加快整体施工项目进度的考虑，在2021年11月17日的会议上同意南通四建集团有限公司、中建三局集团有限公司两家施工单位同时在同一现场施工，但未采取有力措施督促施工双方签订安全生产管理协议，明确管理职责和安全措施，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，导致施工现场管理混乱。
2.南通四建集团有限公司，安全生产统一协调、现场管理不到位。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有及时发现竹制便梯攀登作业存在的安全隐患并及时消除；未与广东达洲建筑工程有限公司签订安全生产管理协议，对分包单位施工现场监督检查不力；对监理公司发出从业人员不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的安全隐患问题整治不彻底；发生事故后，未立即启动生产安全事故应急救援预案，维护事故现场秩序，导致事故现场遭到一定破坏；迟报生产安全事故，企业主要负责人未按照规定报告生产安全事故。
3.广东达洲建筑工程有限公司，安全生产主体责任不落实，公司指定无任何资质、不具备安全管理能力的程维海作为施工现场负责人后，便不管不顾。未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，致使工人安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识和风险辨识防范能力；未建立生产安全事故隐患排查制度，及时发现并消除事故隐患；未监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。
4.中建卓越建设管理有限公司，未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责，项目监理部未针对施工进度调整加强现场监理，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理，对交叉作业未进行有效监督并督促整改。
5.湛江市建设工程安全事务中心，履行安全监管职责不到位，未能严格按照《施工安全监督告知书》规定的检查频次进行现场检查；督促安全隐患整改不力，在2021年11月24日现场巡查检查中，发现施工现场存在“土方交叉作业安全隐患问题”，但没有及时采取有效措施，督促各方进行整改。
（三）事故性质
该事故是一起因安全责任落实不到位、现场安全管理不力而引发的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位
1.南通四建集团有限公司，现场管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款、第八十三条，《建设工程安全生产管理条例》第二十四条，《生产安全事故应急条例》第十七条第（六）项的规定，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对南通四建集团有限公司进行行政处罚；在事故发生后，迟报生产安全事故，根据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017) 49号）第二条第（六）项的规定，建议由赤坎区应急管理局依法将南通四建集团有限公司纳入联合惩戒对象。
2.广东达洲建筑工程有限公司，未有效履行企业安全生产主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对广东达洲建筑工程有限公司进行行政处罚。
3.中建卓越建设管理有限公司，未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对中建卓越建设管理有限公司进行行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的个人
1.钱国新，南通四建工程项目部经理，作为公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对钱国新进行行政处罚。
2.莫智明，南通四建工程项目部副经理，具体分管该项目的生产、安全工作，未认真履行安全生产管理责任，未能有效地督促分包单位做好安全生产工作，检查和及时排查生产安全事故隐患；未能督促落实安全生产整改措施，对从业人员不戴安全帽或不正确佩戴安全帽隐患问题隐患整治不彻底，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对莫智明进行行政处罚。
3.陈昌宇，广东达洲建筑工程有限公司副经理，具体负责湛江市第一中医院搬迁改造项目的劳务分包工作。未认真履行安全生产管理责任，疏于管理，未组织安全生产教育和培训，未检查和及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对陈昌宇进行行政处罚。
（三）建议给予其他处理的单位和个人
1.湛江市代建项目管理中心，作为该项目建设单位，督促总承包单位和监理单位现场监督不力，对施工现场安全检查和交叉作业统一协调管理不到位，建议按管理权限责令其向市委、市政府作深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，杜绝同类事故发生。
2.湛江市建设工程安全事务中心，作为该项目监管部门，监管责任落实不力，安全风险化解不到位，建议按管理权限责令其向湛江市住房和城乡建设局作深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，杜绝同类事故发生。
3.袁裕敏，中共党员，市代建中心工程管理二科一级科员，湛江市第一中医医院搬迁改造项目组组长，负责该项目全面工作，未能正确履行项目组长职责，对项目施工单位及监理单位的管理不到位，建议按干部管理权限移交处理。
4.王俊，中共党员，市建设安全事务中心安监三室主任，负责组织统筹该项目的安全监管检查工作，但未正确履行安全监管职责，现场检查不到位，对发现的隐患督促有关单位整改不力，建议按干部管理权限移交处理。
六、事故主要教训
（一）企业安全生产主体责任落实不到位。分包单位企业法律意识缺失、安全意识淡薄，指定没有资质的、不具备安全管理能力的人员为现场负责人后，便不问不顾，没有安排有资质和专业能力的人员跟进管理。工人安全意识淡薄，违规冒险作业，在使用竹制便梯攀登作业时无人监护，导致事故发生。总承包单位对分包单位失管失控，未签订安全生产管理协议，以包代管、包而不管。
(二)项目建设管理混乱，安全隐患得不到有效整改。在交叉作业的情况下，建设单位未认真履行统一协调，管理职责，现场安全管理混乱。在监管部门、监理单位多次提出“施工现场个别施工人员不戴安全帽或不正确佩戴安全帽存在安全隐患”和“交叉作业存在的安全隐患”的情况下，企业都未能组织进行有效、彻底的整改，长期“带病”组织施工。
（三）安全风险辨识和隐患排查治理不到位。管理人员安全风险辨识能力不足，施工安全检查存在把关不严、走过场的情形，现场安全管理人员未发现作业人员未按照技术要求进行作业，未及时发现和制止冒险违章作业，安全事故隐患未能得到及时有效消除。
七、事故防范和整改措施建议
为全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，坚持安全发展理念，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，提出以下建议：
（一）深刻吸取教训，强化企业安全管理。湛江市代建项目管理中心要做好统一、协调和监督管理工作，组织施工单位、设计单位以及监理单位对施工方案全面梳理，排查安全隐患。南通四建集团有限公司要认真落实安全生产主体责任，对在建项目进行全面自查自改，切实加强施工现场安全管理，尤其对外包企业的统一管理。广东达洲建筑工程有限公司要强化安全生产主体责任意识，进一步建立健全各项安全管理制度，按规定进行安全技术交底和岗前教育培训，加强安全管理力量配置，严禁违章指挥、盲目施工。中建卓越建设管理有限公司要强化监理人员到岗履职，督促监理人员严格履行监理安全方面的职责，督促施工单位规范作业，并注重加强深基坑等重点部位及重点环节的安全监管，及时发现并制止施工单位在工程建设过程中的非法违法行为，制止不了的要及时向监管部门报告。
（二）突出监管重点，认真履行监管职责。湛江市住房和城乡建设局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管理安全”要求，认真履行监管责任，加强对下属单位的安全生产工作的领导和督促，及时开展事故案例警示教育。要切实加强对施工企业和施工现场的安全监管，始终将基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及起重机械安装拆卸工程、脚手架工程等危险性较大的分部分项工程作为安全监管的重点。要根据工程规模、施工进度，合理安排监管力量，制定可行的监督检查计划，深入排查安全隐患，化解安全风险，坚决克服形式主义和官僚主义，从严从实抓好建设工程安全监管各项工作。
（三）全面推行安全风险管控，强化施工现场隐患排查治理。各建筑业企业要结合自身，科学界定安全风险类别。要从技术、制度等多个维度对安全生产工作进行分级管控，细化落实企业、项目、队伍、岗位的安全管控责任，强化对重大危险源、重要施工环节、重要岗位、重要人员的安全管控。要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确隐患排查治理事项，细化隐患排查治理内容，层层压实隐患排查治理责任，逐级落实隐患排查治理职责，特别要提高对起重机械、模板脚手架、深基坑等重点点位的隐患排查频率，做到隐患排查细致，隐患治理及时，严格落实隐患排查治理闭环管理，全面提升隐患排查治理能力。
