2021年12月28日15时30分左右，湛江市赤坎区寸金路凤和广场二期建设工程项目发生一起工人高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元人民币。

　　事故发生后，赤坎区委、区政府主要领导高度重视，区委副书记、区长李志坚迅速组织召开事故警示约谈会，分析事故原因，总结教训，强化工作对策。区委常委、常务副区长张方明、区政府党组成员陈江第一时间赶赴事故现场组织事故处置并指导善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，赤坎区成立了凤和广场二期建设工程项目“12•28” 高处坠落死亡事故调查组，由区应急管理局局长胡史忠同志任组长，纪委监委、应急管理局、总工会、人社局、公安分局、检察院派员组成，并聘请2名建筑行业领域专家参与，依法组织对该起事故开展全面调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发涉及单位概况

　　1.建设单位：湛江市朗日志远房地产开发有限公司（以下简称“朗日志远有限公司”）。该公司成立于2012年7月27日，有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：冯育文；注册资本：叁佰万元（人民币）；统一社会信用代码：914408000507077416；住所：湛江市赤坎区寸金路26号凤和广场3号楼203房；经营范围：房地产开发、经营与投资，房屋建筑工程，钢结构工程与投资，土石方工程与投资，园林绿化工程与投资，市政公用工程与投资，路桥工程与投资，机场跑道工程与投资，商业项目投资，工业项目投资。具有中华人民共和国房地产开发企业资质证书，证书编号：粤（湛赤）房开证字第1550404号，有效期至2023年11月23日，发证机关：湛江市赤坎区住房和城乡建设局。

　　2.施工（总承包）单位：湛江市第一建筑工程有限公司（以下简称“第一建筑有限公司”）。该公司为坡头区国资委独资企业，成立于1984年9月20日，有限责任公司（国有独资）；法定代表人：陈康保；注册资本：壹亿伍仟贰佰万元（人民币）；统一社会信用代码：91440804194392101D；住所：湛江市海东新区奥林匹克体育中心主体育场D区6号商铺101室；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，市政公用工程施工总承包壹级，地基与基础工程专业承包贰级，机电工程，环保工程，钢结构工程，建筑机电安装工程，建筑幕墙工程，起重设备安装工程，预拌混凝土，电子与智能化工程，消防设施工程，防水防腐保温工程，桥梁工程，隧道工程，模板脚手架安装，古建筑工程，城市及道路照明工程，公路路面工程，公路路基工程，公路交通工程，土石方工程，园林绿化施工，房地产开发，建材（除危险化学品）销售，物业管理，房屋租赁，预制件制作安装；具有建筑业企业资质证书，证书编号：D244549399，资质等级：建筑工程施工总承包一级，市政公用工程施工总承包一级，有效期至 2021年12月31日；具有建筑业企业资质证书，证书编号：D344055775，资质等级：环保工程专业承包三级，机电工程施工总承包三级，地基基础工程专业承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级，建筑机电安装工程专业承包二级，隧道工程专业承包三级，桥梁工程专业承包三级，模板脚手架专业承包不分等级，建筑幕墙工程专业承包二级，有效期至 2021年12月31日；具有安全生产许可证，编号：（粤）JZ 安许证字〔2020〕160286延，有效期至2023年1月19日。

　　3.监理单位：广东鼎建工程咨询监理有限公司（以下简称“鼎建监理有限公司”）。该公司成立于1997年6月10日，有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：司徒佩仪；注册资本：叁仟万元（人民币）；统一社会信用代码：91441203195279952Q；住所：肇庆市鼎湖区新城64区桃园东路1号A景竣名苑D栋商铺302、303、305卡；经营范围：工程咨询，建筑工程项目管理，房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、工程招标代理机构甲级、工程造价咨询甲级、环境监理甲级、人民防空工程监理、水利工程施工监理、政府采购招标代理；营业期限：长期。公司监理资质证书编号：E144008857-4/1，有效期至2024年7月3日。

　　（二）事发工程项目概况

　　凤和广场二期建设工程项目是由朗日志远有限公司投资开发建设的商住型小区，本项目位于湛江市赤坎区寸金路26号，于2020年11月10日取得《建筑工程施工许可证》，11月12日开工建设，计划2022年8月20日竣工完成。在建工程包括1#、2#楼及相应部分地下室、开闭所，总建筑面积54972.98m²。事故发生时，该项目地下室已完成结构部分，正在进行主体结构施工中。

　　2020年8月9日，朗日志远有限公司与第一建筑有限公司签订《广东省建设工程标准施工合同》（2015版）。8月 20日，第一建筑有限公司成立凤和广场二期工程项目部，任命李观汉为项目部负责人。11月13日，第一建筑有限公司与李日明个人签订《企业内部经营合作合同》，合同中规定第一建筑有限公司提供全面技术管理和全程施工管理，李日明负责项目前期临时设施及项目期间资金不足时的投入，最后获得的利润按比例分成。

　　在该项目进行到钢筋工程阶段时，李日明联系庞瑟，叫庞瑟找一些工人来做钢筋工程。李日明征求陈康保（第一建筑有限公司法定代表人、董事长、总经理）、李观汉同意后，2021年4月13日与庞瑟、林国裕（中途退出）签订《项目钢筋分项工程劳务分包合同》，承包方式：包人工、包工期、包质量、包文明施工、包材料二次转运、包劳保用品、包场地清理、包工具等一切钢筋工程所需材料及工作。随即，庞瑟找来工人进行施工，为应付监管部门检查，符合建筑行业劳务用工规范，第一建筑有限公司与庞瑟找来的工人都签订了《广东省农民工劳动合同》。

　　（三）监管部门履职情况

　　赤坎区住房和城乡建设局作为行业监管部门，针对凤和广场二期建设工程项目制定了《安全监督计划》, 规定监督抽查频次平均1个月至少2次，同时将该建设项目列为重点监管对象。5月份起该建设项目进入基础及地下室施工阶段，5月份-12月份，赤坎区住房和城乡建设局对该项目安全监督次数分别为3次、8次、4次、2次、4次、4次、3次、3次（含邀请专家组或协同上级部门对该项目开展检查7次），共发出限期整改通知书、巡查问题告知单共10份。

　　二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况

　　（一）事故发生经过情况

　　做完凤和广场二期建设工程正负零后，2021年12月15日钢筋班组工人解散。2021年12月25日，陈某回到凤和广场二期建设工程项目开展正负零以上的工作，工种是钢筋作业。2021年12月28日13时30分左右，钢筋班组工人进场进行2#楼首层柱钢筋作业。15时30分左右，钢筋班组工人陈某（死者）在绑扎2#楼首层柱F轴交12至13轴柱钢筋时，由于脚踩在一头搁置在柱筋骨架上另一头搁置在模板支撑架上的几根90mm×45mm木枋上进行绑扎钢筋，木枋突然断裂，陈某从约2.5米高处坠落，被下方竖向钢筋贯穿身体。在施工现场的项目部负责人李观汉、庞瑟等人听到动静后赶紧跑向现场施救，并组织人员立即拨打120、119求救。120救护人员到达现场后进行抢救，因陈某被钢筋贯穿身体无法救离现场，119救援人员赶到后用机械切断钢筋后，120救护车于16时40分左右将陈某送到湛江市中心人民医院抢救。18时左右，陈某在医院经抢救无效死亡。

　　（二）事故应急处置及善后处理情况

　　15时30分左右，陈某从高处坠落，在施工现场的项目部负责人李观汉、庞瑟等人听到动静后赶紧跑向现场施救，并组织人员立即拨打120、119求救。

　　17时左右，寸金派出所、区应急管理局、区住房和城乡建设局和寸金街道办分别接到事故报告，并第一时间派员赶至事发现场，对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

　　18时左右，陈某在医院经抢救无效死亡。

　　区应急管理局对事故进行核实了解后，立即依法分别向市应急管理局值班室、区委值班室和区政府值班室上报事故情况。同时，寸金街道办牵头组织相关单位开展事故善后处置工作。12月29日，第一建筑有限公司与死者亲属就事故死亡赔偿达成一致，签订《人民调解协议书》。目前，暂未出现任何社会矛盾和不稳定因素。

　　（三）事故应急处置评估结论

　　经评估，事发后现场人员能及时报120、119，全力组织对受害人员进行抢救。政府和应急、住建、公安等有关部门迅速反应，及时到达事故现场组织处置，该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，善后处理到位，未引发更大人员伤亡事故和财产损失，社会面总体平稳。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　该事故造成一人死亡。死者陈某，男，67岁，汉族，广东省湛江市坡头区南三镇人，经救护车接到医院抢救无效宣布死亡。

　　（二）直接经济损失情况

　　该事故造成的直接经济损失约人民币110万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　钢筋班组工人陈某（死者）安全意识淡薄，在高处绑扎钢筋作业时使用不合规作业脚手平台且未系挂安全带，不慎坠落受结构竖向钢筋贯穿身体死亡，违规违章作业是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.湛江市第一建筑工程有限公司，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识；违法分包，将钢筋分项工程劳务分包给不具备相应资质条件的个人；在2021年9月22日钢筋工程安全技术交底中，对在高处绑扎钢筋应搭设工作平台、系好安全带等都提出了明确的要求，但在巡查发现存在不系安全带、脚踩木枋条进行高处绑扎钢筋作业时，仅口头提出要注意安全，默许纵容这种违规违章作业行为，未及时采取技术、管理措施，及时督促整改，消除安全隐患。

　　2.广东鼎建工程咨询监理有限公司，在2021年10月4日和2021年12月23日的巡视记录中，都记录有“柱钢筋绑扎未搭设安全操作平台”，在实施监理过程发现了存在的安全事故隐患，但仅口头提出制止，未向施工单位发出整改通知，及时督促施工单位落实整改措施，也未向建设单位和有关主管部门报告，导致安全隐患长期存在，未得到及时有效消除。

　　3.湛江市赤坎区住房和城乡建设局，虽将凤和广场二期建设工程项目列为重点监管对象，制定了《工程项目施工安全监督工作计划》, 并按监督抽查频次进行了检查，但未能按监督计划内容进行认真细致检查，未能发现违法分包现象；现场检查工作流于形式，多次现场检查未能发现工人长期（从正负零至首层绑扎钢筋这段时间）脚踩木枋条进行高处绑扎钢筋作业安全隐患。未能有效督促各责任主体落实安全责任，进行安全隐患自查自纠。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起因安全管理缺失、违规违章作业及安全隐患整治不到位而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位

　　1.湛江市第一建筑工程有限公司对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款；违法分包，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款，《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十四条第（一）项的规定；未依法履行总承包单位对施工现场的管理职责，发现安全问题，未及时督促整改，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有直接管理责任，建议由赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　2.广东鼎建工程咨询监理有限公司，履行监理职责不到位，在实施监理过程中，发现了存在的安全事故隐患，但未及时督促整改，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故发生负有监理责任，建议由赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚的个人

　　1.李观汉，第一建筑有限公司凤和广场二期建设工程项目部负责人，未认真履行安全生产管理职责，对违法分包负有直接领导责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　2.庞瑟，以个人身份违法承揽钢筋工程，其行为违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第八条，同时作为钢筋工程主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由赤坎区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　（三）建议给予其他处理的单位和个人

　　1.湛江市赤坎区住房和城乡建设局，作为该项目监管部门，监管责任履行不深入、不细致，建筑施工安全管理方面存在工作基础不牢固、隐患排查整治不彻底、安全风险化解不到位，没有按照区委、区政府部署要求从严从实从细抓好建设工程安全监管各项工作，建议其向区委、区政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，杜绝同类事故发生。

　　2.黎子明，中共预备党员，湛江市赤坎区住房和城乡建设局质量安全管理股负责人，负责组织统筹该项目的安全监管检查工作，对企业隐患整治不彻底、违法发包等行为监督管理存在漏洞，建议由赤坎区纪委监委对其进行批评教育。

　　六、事故主要教训

　　（一）涉事企业重经济效益、轻安全生产。企业主要负责人及管理人员法律意识缺失、安全意识淡薄，履职不到位，无论是施工单位还是监理单位，都发现了存在的安全事故隐患，但都没有后续监督整改措施予以整改，致使事故隐患没有及时排除。

　　（二）安全管理严重缺失。违法分包，将业务分包给不具有相应资格的个人。同时对劳务工人的管理存在不足，为事故工程安排的高处作业人员陈某已67岁（死者），其年龄超过劳动合同要求的年龄段。未制止工人冒险违章作业，督促工人系挂安全带等安全防护措施。

　　（三）从业人员安全教育培训流于形式。对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄，违规违章高处作业。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　为预防类似事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

　　（一）湛江市朗日志远房地产开发有限公司作为建设单位，要切实履行企业安全生产主体责任，要深刻吸取事故教训，分析事故原因，制定整改方案，落实管控措施，要组织承包单位、监理单位、分包单位进行一次全方位安全生产大检查，对发现的安全隐患，坚决督促相关单位整改到位，进一步提高安全管理水平，从源头防范各类安全生产事故。

　　（二）湛江市第一建筑工程有限公司要强化对工程项目部的管理，依法将外包工程发包给具备安全生产条件或相应资质的单位，严禁“以包代管”，坚决杜绝出借资质、违法分包等行为的发生。要提供符合安全条件的设备、工具，以及合格的劳动防护用品，并督促教育作业人员正确使用，切实提高安全管理水平。要进一步加强施工现场的安全生产管理，严格按照工程设计图纸和施工技术标准、方案进行施工，强化对施工现场的统一协调管理，及时发现和消除事故隐患。

　　（三）广东鼎建工程咨询监理有限公司要进一步提高监理能力水平，落实安全生产监理责任。要加强各项安全生产条件的审查，特别是员工的资质、安全生产教育培训等。要加强对施工现场安全监管检查，严格按照项目监理细则中明确的施工安全监理措施实施监理，对不具备施工安全条件或者事故隐患未消除而进行施工的，应当要求施工单位进行整改或停工整改，并下发监理通知书，对拒不整改的，要及时向住房城乡建设管理部门进行报告，坚决杜绝施工单位长期“带病”作业。

　　（四）赤坎区住房和城乡建设局要加大行政监管力度，进一步加强对本行业领域安全生产工作的监督管理。要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展在建各项工程“打非治违”，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效；要牢固树立科学发展、安全发展理念，深刻吸取事故教训，要在全区通报本起事故暴露的问题，开展警示宣传，督促各建筑施工单位以案为鉴、举一反三，强化安全意识，压实各环节责任，严格监管，坚决遏制事故发生。