我局在区委、区政府的领导下，坚持以习近平全面依法治国新理念新思想新战略为指导，全面贯彻落实党的十九大以及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和区委、区政府法治建设工作部署，树立法治思维，坚持依法行政，不断将法治政府建设工作推向深入，法治医保建设取得较好成效。现将我局法治政府建设情况报告如下：

　　一、深入学习贯彻习近平法治思想情况

　　（一）学习贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，加强本单位法治建设组织领导，研究解决本领域法治建设重大问题和困难的情况

　　我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，按照《中共赤坎区委全面治区委员会印发〈关于组织开展党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责述职工作的实施方案〉的通知》（湛赤法治委〔2021〕9号）要求，切实履行推进法治建设第一责任人职责，推进法治赤坎医保建设，提升赤坎人民群众在法治医保领域的满意度、获得感。为此，局成立了法治建设领导小组，何斯娴同志为组长，其他班子成员、中层干部为组员。法治小组重点研究解决本单位法治医保领域的重点问题和困难。

　　为加强医疗保障基金监督检查，打击各种欺诈骗取医疗保障基金行为，确保医疗保障基金的安全运行，制定了《湛江市赤坎区医疗保障局医疗保障基金监管检查工作流程》《2021年赤坎区医疗保障基金监管工作方案》《打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治工作方案》《湛江市赤坎区医疗保障局  湛江市公安局赤坎分局  湛江市赤坎区卫生健康局 湛江市赤坎区审计局  湛江市赤坎区市场监督管理局关于建立湛江市赤坎区医疗保障基金综合监管部门间联席会议的通知》，为依法履行好医保行政执法工作职能职责，组织全局干部职工参加了行政执法证综合法律知识考试，全部通过。认真落实国家工作人员学法用法制度，学习宣传宪法及医疗保障法律法规知识，认真组织领导干部参加宪法法律知识学习，进一步健全和完善干部职工日常学法和法治培训，确保学法的计划、内容、时间、人员、效果与业务工作同部署、同检查、同落实。

　　（二）贯彻落实党委政府关于法治建设决策部署，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务情况

　　2021年，我局全面贯彻落实党委政府关于法治建设决策部署，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。按照《中共赤坎区委全面治区委员会印发〈赤坎区2021年全面依法治区工作要点〉的通知》（湛赤法治委〔2021〕10号）要求，逐项落实。

　　二、推进依法行政高标准情况

　　（一）严格执行重大行政决策法定程序，健全政府法律顾问制度、公职律师制度，发挥法律顾问职责作用，全面推动政务公开情况

　　1、落实重大行政决策

　　我局于2019年3月组建以来，严格执行重大行政决策法定程序，提高行政决策质量，提升决策公信力和执行力。按制定的《中共赤坎区医疗保障局党组议事规则》《中共赤坎区医疗保障局党组“三重一大”事项决策制度》等规章制度，认真落实重大行政决策监督机制。

　　2、推行法律顾问制度

　　局聘请了一名律师事务所职业律师为法律顾问，充分发挥了法律顾问在重大行政决策事前审查、代理行政诉讼、提供法律咨询论证、法规培训等方面的作用。

　　3、加强政务公开工作

　　根据上级部门的工作要求，细化工作流程，明确分工，扎实推进政务公开和政府信息公开工作，主动公开相关医保政策，政策性文件等，除涉及保密法规定的不能公开内容及其他不能公开的事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，向全社会各界或者特定对象公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息。同时，加大医保新闻宣传力度，做好重大政策解读，及时回应社会关切，建立舆情管理工作，加强网络舆情收集、分析研判，畅通热线电话、举报箱等监督渠道。

　　（二）依法全面履行政府职能，推进行政执法体制改革，推动严格规范公正文明执法情况

　　作为政府职能部门，我局严格贯彻实施法律、法规和认真执行区人大常委会决议、决定。2020年，我局按时办理区人大交办的人大代表议案和建议1件，2020年度，我局接受人大评议获得“满意”档次。

　　三、保障经济发展高质量情况

　　（一）认真贯彻执行医保政策，保障参保待遇落实

　　建立和完善基本医疗保障制度是解决“病有所医”的重要举措，我局在全区范围内采取老百姓易于接受、喜闻乐见的方式大力宣传医保政策，使医保惠民政策走进千家万户、家喻户晓。制作宣传参保动漫宣传片，利用手机彩铃播放和利用赤坎宾馆、世贸、鹰展、丽悦新天地、金沙湾广场等区内各大商场的大型LED屏进行播放；利用流动宣传车，从市区到乡村规划宣传路线，走街串巷播放音视频进行参保缴费宣传；制作参保宣传标语，在全区8个街道办公场所、66家定点医疗机构、240家定点零售药店的电子显示屏要滚动播放宣传标语；制作参保宣传海报，在各街道医保经办部门、税务、行政服务等办事大厅、公共宣传栏及医院大厅、区属各学校等醒目位置张贴宣传海报；在区新旧行政服务大厅、区税务大厅、各医院大厅、各社区卫生服务中心、各街道办公场所摆放参保宣传资料；在新旧行政服务大厅、税务大厅、医院大厅、各社区卫生服务中心摆放参保宣传展架；在各社区（村）拉横幅、制作宣传栏等；组织举办8个街道“医保政策开放日”，局主要领导在现场作政策宣讲，干部进市场、入商铺，现场派发宣传资料，现场接受群众咨询和受理业务，做到宣传户不漏人，居民应保尽保，

　　（二）落实医疗救助政策，保障困难群众大病医疗救助权益

　　在医保结算方面。对重点救助对象、建档立卡的贫困人员实行“一站式”结算给予基本医疗报销和医疗救助办法，为建档立卡贫困人口提供更便捷服务。

　　在资助参保方面。对重点救助对象及建档立卡的贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额资助。

　　在医疗救助方面。确保我市困难群众的医疗救助权益，有效减轻了居民大病医疗费用的负担。2020年脱贫攻坚扶贫工作中，我区确保建档立卡贫困人员100%获得医疗救助保障待遇。2021年4月26日起，开展为期5天的为民服务解难题专题调研和“我为群众办实事”实践活动，深入一线开展“送医疗救助进群众家门”活动。主动建立医保扶贫动态监测、动态保障机制，全体干部深入所有贫困户进行逐一排查和全面核实，对脱贫攻坚对象的政府资助参保、住院报销、医疗救助等情况进行登记造册、及时跟进和精准保障服务。实施贫困人员参保个人缴费财政全额补贴政策，扎实细致地落实医疗救助托底保障工作，从2021年9月29日起，我局开展“服务群众办实事，用心用情解民忧”送医疗救助进群众家门活动。我局深入贯彻“大学习、深调研、真落实”工作方法，主动下沉到群众中搜集医保民生问题，切实解决群众办事遇到的难点痛点问题。截至11月10日，我局共办理困难群众零星医疗救助180人/次，支出医疗救助资金170.11万元，按政策落实提高建档立卡贫困户政策范围内住院救助比例到85%。对经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，个人负担的总医疗费用仍然过重的贫困人口，实施“二次救助”。在局工作人员的鼓励下，救助对象卸下了心底那块沉重的包袱，经医疗保障后重拾生活信心。

　　（三）推进多层次医疗保障体系发展

　　根据国家、省和湛江市的文件规定，贯彻实施基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。逐步完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员补充医疗保险和商业保险等多层次保障体系的发展。

　　（四）聚焦职责主业，为疫情防控提供有力保障。全面贯彻执行省、市医疗保障局出台的新冠肺炎疫情医药服务和经办管理的有关文件精神，持续配合市局做好定点医院收治新冠肺炎患者医疗保障工作。积极配合市局落实将核酸检测费用和疫苗接种费用纳入医保基金支付范围，个人负担部分由财政给予补助，实施综合保障。推动医保“两定”机构发挥疫情防控前沿哨点作用。

　　四、助推社会治理高效能情况

　　我局组织开展各类主题法治宣传教育深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，加强医保基金有效监管。

　　一是贯彻宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强医保基金监管。2021年4月8日下午，我局在全市率先组织召开“宣传贯彻条例 加强医保基金监管”主题宣传月启动暨《医疗保障基金使用监督管理条例》专题培训会议，充分调动医疗保障系统全体干部干事创业积极性，切实形成齐抓共管、高效协同的工作局面，推动宣传月活动走深走实，为赤坎区医疗保障事业“十四五”开局下好“先手棋”。举办一期培训班，把法规“学习好”。通过举办一期医保政策法规知识培训班，当好医疗保障基金监督法律、法规、政策及骗取医疗保障基金典型案件的“授课员”，切实全面提升干部队伍整体业务素质和理论水平，通过警示教育切实引导广大干部群众知敬畏、知戒惧、守底线。开展一系列宣传，把民意“了解好”。从2021年4月开始，我局开展集中宣传月活动，通过“线上+线下”、“传统+新兴”、“公媒+自媒”组合式宣传，全覆盖、全方位宣传“医疗保障保民生”系列政策、措施，让群众“零距离”感受医保服务，着力打造共建、共治、共享社会治理“新格局”。举办一系列便民服务，把民需“解决好”。2021年4月25日上午，我局在跃进路牵头举办赤坎区“宣传贯彻《条例》”暨医保惠民便民实践“一条街”活动，扎实开展好“集中普法宣讲活动”“为民服务解难题”专题调研活动、“我为群众办实事”等系列实践活动，着力解决人民群众“急难愁盼”问题，用实际行动践行为民服务的初心和使命，真正把为民服务活动做到“走心、走实、走深”，进一步树立党员干部新时代良好形象。构建一张监督网，把基金“监管好”。加快推进省医保信息平台上线，加强医保基金使用数据监测。统筹合力，持续强化对“两定”医药机构全覆盖检查。发挥社会监督作用，向全社会公开举报平台，广泛动员社会各界参与监管，共同构建医保基金安全防线，坚决维护医保领域公平正义，助力赤坎营商环境再优化。

　　二是聚焦基金安全为民，开展“三假”专项整治。为深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，持续严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实维护医保基金安全，我局制定《赤坎区医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治工作方案》，并召开两次医保领域监管“三假”专项行动推进会。从8月12日起，对全区两定医药机构采取明察暗访方式持续开展医保基金全覆盖监督检查。聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”骗保问题，开展打击欺诈骗保专项整治，提高监管对象的满意度，维护参保人权益。

　　三是约谈定点医疗机构，维护医疗保障基金安全 。9月16日，为切实加强防范和打击欺诈骗保行为，督促检查中发现问题的定点医疗机构切实整改存在问题，进一步规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，保障医疗保障基金安全。区分管医疗保障副区长苏国亮同志牵头我局召开赤坎区医疗保障基金监管领域专项整治约谈会议，对辖区两家问题较多的医院进行约谈。我局就医保定点医疗机构存在的问题进行了“一对一、面对面”地反馈，要求医院高度重视，严格落实整改。会上，苏国亮副区长强调：一要充分认清形势，切实提高对维护医保基金安全工作的认识；二要坚持问题导向，狠抓整改落实，加强医师职业和道德培训，提升医疗服务水平；三要规范医疗服务行为，明确使用医保基金行为责任主体；四要以案为戒，加强医院管理，尽快建立和完善管理制度。此次约谈会议，给各定点医药机构再次敲响了打击欺诈骗保的警钟，起到了较好的警示作用，为打击欺诈骗保专项治理，规范医疗服务行为、保障医保基金安全运行打下了坚实的基础。

　　五、守护群众生活高品质情况

　　全面贯彻落实“我为群众办实事”实践活动要求，围绕“人民至上、生命至上”的理念，聚焦医疗保障服务对象“急难愁盼”问题，迅速出台“我为群众办实事”实践活动实施方案，梳理涉及医疗待遇保障、守护医保基金安全、推进药品集中采购、优化医保服务流程等“我为群众办实事任务清单”，扎实开展“我为群众办实事”实践活动，将实事办好，好事办实、办细，不断增强人民群众的获得感幸福感安全感。

　　一是聚焦医保政策宣传办实事，落实惠民政策。我局在全区范围内采取老百姓易于接受、喜闻乐见的方式大力宣传医保政策，使医保惠民政策走进千家万户、家喻户晓。制作宣传参保动漫宣传片，利用手机彩铃播放和利用赤坎宾馆、世贸、鹰展、丽悦新天地、金沙湾广场等区内各大商场的大型LED屏进行播放；利用流动宣传车，从市区到乡村规划宣传路线，走街串巷播放音视频进行参保缴费宣传；制作参保宣传标语，在全区8个街道办公场所、66家定点医疗机构、220家定点零售药店的电子显示屏要滚动播放宣传标语；制作参保宣传海报，在各街道医保经办部门、税务、行政服务等办事大厅、公共宣传栏及医院大厅、区属各学校等醒目位置张贴宣传海报；在区新旧行政服务大厅、区税务大厅、各医院大厅、各社区卫生服务中心、各街道办公场所摆放参保宣传资料；在新旧行政服务大厅、税务大厅、医院大厅、各社区卫生服务中心摆放参保宣传展架；在各社区（村）拉横幅、制作宣传栏等；组织举办8个街道“医保政策开放日”，局主要领导在现场作政策宣讲，干部进市场、入商铺，现场派发宣传资料，现场接受群众咨询和受理业务，做到宣传户不漏人，居民应保尽保；在跃进路牵头举办赤坎区“宣传贯彻《条例》” 医保惠民便民实践“一条街”活动，实实在在为群众解决医保问题，积极组织群众开通和激活医保电子凭证，助推无卡就医“一码通”，使群众看病购药更加方便快捷。2021年11月17日，我局靶向问题精准服务，聚焦群众最关心的参保问题，面对面零距离向群众详细讲解城乡居民医保参保对象范围、参保缴费时间、参保经办、个人停保手续办理等各类问题；聚焦群众最切身的医保报销待遇利益问题，从基本医疗保险普通门诊待遇、门诊特殊病种医疗费用、住院待遇、大病保险待遇、儿童重大疾病保障、异地就医待遇结算以及医疗救助结算办法等报销流程及转诊转院制度等政策进行逐一解惑。此次活动共发放医保政策宣传资料400余份，现场解答群众咨询医保相关问题120条，解决群众对医保政策不了解、报销待遇不明白、医保账目算不清等问题，得到群众的一致好评，针对医保服务，专门有针对性地进行补短板强弱项，做实做细医保民生事业。

　　二是聚焦巩固脱贫攻坚成果办实事，提升医疗保障质量。贯彻落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，积极推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设。紧紧围绕“人民至上、生命至上”的理念，第一时间公开职能、第一时间搭建群众救助的生命线。将局工作职能、办事流程主动向最广大群众公开，尤其是将群众最关心的城乡居民医保、医疗救助的申请、审批和发放程序公开。在国家医疗保障信息平台上线后，为尽快落实新生儿参保能享受待遇，迅速开通群众补缴的信息化渠道，迅速搭建群众救急救助的生命线，截至11月12日，共办理新生儿参保452人，实现出院“一站式”结算，满足群众“一次办结”办事需求，切实提高医疗保障水平，确保三孩政策落实到位。2021年4月26日起，开展为期5天的为民服务解难题专题调研和“我为群众办实事”实践活动，开展“送医疗救助进群众家门”活动，局领导带队到贫困救助对象家中送上“医疗救助报销单”，详细解释各项待遇报销和救助情况。2021年9月29日起，我局开展“服务群众办实事，用心用情解民忧”送医疗救助进群众家门活动。局领导带队到贫困救助对象家中，专门送上“医疗救助报销单”，详细解释了各项待遇报销和救助情况，让救助对象“零距离”及时了解医疗救助有关政策，为符合条件的群众提供精准化医疗救助，更好推动各辖区医疗救助工作，有效减轻困难群众的医疗费用负担。主动建立医保扶贫动态监测、动态保障机制，全体干部定期多次深入所有贫困户进行逐一排查和全面核实，对脱贫攻坚对象的政府资助参保、住院报销、医疗救助等情况进行登记造册、及时跟进和保障服务。开通贫困人员中途参保的“绿色通道”，实施贫困人员参保个人缴费财政全额补贴政策，扎实细致地落实医疗救助托底保障工作，截至11月10日，我局共办理困难群众零星医疗救助180人/次，支出医疗救助资金170.11万元，按政策落实提高建档立卡贫困户政策范围内住院救助比例到85%。对经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，个人负担的总医疗费用仍然过重的贫困人口，实施“二次救助”。

　　三是聚焦守护医保基金安全办实事，切实看牢群众“救命钱”。抓实“五个一”新举措，即召开一次动员大会，把工作“部署好”。2021年4月8日下午，我局在全市率先组织召开“宣传贯彻条例 加强医保基金监管”主题宣传月启动暨《医疗保障基金使用监督管理条例》专题培训会议，充分调动医疗保障系统全体干部干事创业积极性，切实形成齐抓共管、高效协同的工作局面，推动宣传月活动走深走实，为赤坎区医疗保障事业“十四五”开局下好“先手棋”。举办一期培训班，把法规“学习好”。通过举办一期医保政策法规知识培训班，当好医疗保障基金监督法律、法规、政策及骗取医疗保障基金典型案件的“授课员”，切实全面提升干部队伍整体业务素质和理论水平，通过警示教育切实引导广大干部群众知敬畏、知戒惧、守底线。开展一系列宣传，把民意“了解好”。从2021年4月开始，我局开展集中宣传月活动，通过“线上+线下”、“传统+新兴”、“公媒+自媒”组合式宣传，全覆盖、全方位宣传“医疗保障保民生”系列政策、措施，让群众“零距离”感受医保服务，着力打造共建、共治、共享社会治理“新格局”。举办一系列便民服务，把民需“解决好”。2021年4月25日上午，我局在跃进路牵头举办赤坎区“宣传贯彻《条例》”暨医保惠民便民实践“一条街”活动，扎实开展好“集中普法宣讲活动”“为民服务解难题”专题调研活动、“我为群众办实事”等系列实践活动，着力解决人民群众“急难愁盼”问题，用实际行动践行为民服务的初心和使命，真正把为民服务活动做到“走心、走实、走深”，进一步树立党员干部新时代良好形象。构建一张监督网，把基金“监管好”。加快推进省医保信息平台上线，加强医保基金使用数据监测。统筹合力，持续强化对“两定”医药机构全覆盖检查。发挥社会监督作用，向全社会公开举报平台，广泛动员社会各界参与监管，共同构建医保基金安全防线，坚决维护医保领域公平正义，助力赤坎营商环境再优化。

　　四是聚焦药品耗材集中采购政策办实事，切实减轻参保群众就医负担。继续按照国家、省、市要求，严格执行国家组织药品、耗材集中采购政策落地，推动药品和耗材跨区域集采保供稳价，加强引导区4家公立医疗机构执行药品耗材集中采购，落实国家和省组织的药品耗材集采任务，切实保障患者用药需求，减轻患者就医负担，规范药品流通秩序、提高群众用药安全效果，持续增强人民群众获得感。

　　五是聚焦“高血压、糖尿病”两病患者用药保障办实事，切实降低群众医药费用负担。严格落实《广东省医疗保障局关于印发城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准的通知》（粤医保发〔2019〕28号）要求，贯彻执行市医疗保障局降低高血压、糖尿病的准入门槛，将高血压、糖尿病全部纳入门诊特定病种，落实省、市确定的用药范围和医保支付标准，进一步减轻高血压、糖尿病患者医药费用负担。

　　六是聚焦国家医保电子凭证运用办实事，为群众提供便捷的就医服务。大力推广应用国家医保电子凭证和移动支付，引导定点医药机构实现医保电子凭证移动支付。积极组织群众开通和激活医保电子凭证，助推无卡就医“一码通”，使群众看病购药更加方便快捷。

　　七是聚焦医保服务办实事，提升优化医保服务水平。坚持党建引领，深入推进作风建设和惠民工作高度融合。积极开展“三亮三比”活动，建立党员责任区、设立党员示范岗，设立为民服务意见箱，全体党员“亮身份”工作，发挥先锋模范作用，并自觉接受群众监督。主动下沉收集受理群众意见。建立为民服务的快办通道，由我局业务精、效率高，责任心强的业务骨干全程负责办理群众反映事项，极大地提高了工作的服务质量和效率。主动靠前服务。组织街道医保经办部门做好国家医疗保障信息平台系统上线前系统培训，按时间节点做好医保专线端口改造、网络接通、“三目匹配”等工作。主动对接各医院，实实在在做好各项业务应急预案，深入门诊、病区，结合“门诊取药”“住院出院结算”面对面、划重点与患者群众交谈，在病情允许出院情况下，可以在新医保信息平台上线前结算，确保群众正常享受医保待遇。要求医院开展“经办有专窗，事项有专办”的经办服务，各住院科室、医保结算业务窗口实行一次性告知制、首问负责制、限时办结制，特别做好老年人的医保住院结算，配置现场接待窗口，做好引导或代办服务。办理医保报销业务时，做到群众少提供资料、少盖章、少跑腿、少排队，让复杂问题简单处理，经办环节更加精简高效。

　　六、存在问题

　　我局在法治政府建设工作上虽然取得了一定的成效，但还存在一些不足和问题。主要体现在：一是法治基础和执法力量薄弱，行政执法人员法律法规的学习仍需进一步加强；二是医疗保障领域监管模式仍需进一步创新；三是医保行政与业务经办分离，在医保政策执行、数据交换、行政执法、监督管理等方面需进一步理顺。

　　七、2022年工作计划

　　2022年，我局继续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大，十九届六中全会精神以及习近平总书记“七一”重要讲话精神，紧紧围绕市委、市政府法治政府建设工作部署，促局法治政府建设再上新台阶。

　　一是积极推动政府职能转变。积极推进医保中心组建，理顺职能划转，进一步推进简政放权下放工作，推动“数字政府”建设，优化医保业务办事流程等。

　　二是规范公正文明执法。不断提高医保执法人员业务水平；创新医保监管方式，加大打击欺诈骗保力度。

　　三是进一步深化医疗保障体系改革，加强医疗保障干部队伍法治建设，加大普法宣传力度。